Chvála V.: Ztráta příběhu – příběh o erradikaci psychosomatického myšlení
Psychoterapeutické sešity, 2002
Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci
Zvykáme si na to, že některé živočišné druhy už nikdy neuvidíme. Vyhynuly. Vyhynout však mohou i myšlenky a celé myšlenkové soustavy. Patřím ke generaci, která zažila vyhynutí psychosomatiky. Tak jako v přírodních ekosystémech, i v myšlenkových soustavách existuje klíčový druh, jehož ztráta vede k rozpadu celého systému. V psychosomatice to byla myšlenka PŘÍBĚHU, kterou v nové době přinesl Friedrich z Hardenbergu zvaný Novalis už koncem 18.století. Pochopení nemoci jako součásti příběhu člověka oživili znovu psychoanalytici na konci 19. století a ovlivnili medicínu celé první poloviny 20.století. V pracích z 20. a 30. let se běžně setkáme s hledáním smyslu nemoci v rámci kontextu života nemocného. Neurologovi mohlo být srozumitelné, proč trpí pacient syndromem neklidných nohou právě večer, proč se u jiného pacienta rozvíjí Parkinsonův syndrom, a jak souvisí neuspokojivý sexuální život s bolestmi v podbřišku.
I dítě ví, že válka je životu nebezpečná. Ta poslední světová válka kromě nezměrných obětí přinesla ještě další nenahraditelnou ztrátu. Postihla právě generaci lékařů, kteří rozuměli příběhu nemoci. Byli to v německé oblasti často židovští lékaři, kteří rozvíjeli myšlenky S.Freuda a jeho žáků. Zdá se, že s jejich ztrátou dostal myšlenkový ekosystém příběhově orientované medicíny smrtelnou ránu alespoň v německé oblasti. Zbytek celostní medicíny byl zneužit nacionálně socialistickou ideologií k naplnění utopických cílů. Tento zbytek byl zlikvidován porážkou nacistického Německa. V téže době se začíná rozvíjet medicína jako byznys. Ordinace plní stále rafinovanější zobrazovací technologie a pacienti odchází od lékaře se stále účinnějšími preparáty, které jim ulevují od tělesných potíží bez ohledu na psychosociální souvislosti. V tomto směru byl vynález penicilínu, jakkoli na poli boje s infekcí zásadní, pro psychosomatiku zhoubný. Posílil představu, že na všechno existují nějaké léky, stačí je jen objevit. Mohutný rozvoj psychofarmak tzv. malé psychiatrie ukazuje na to, že duše pacientů si také žádala péči, které se jí bez vyprávění příběhu jejich života a bez hledání smyslu dostávalo na půdě zdravotnictví stále méně.
Postupně se prosazuje myšlenka, že tam, kde je nalezena sebenepatrnější porucha od tělesné normy, nemůže být ani řeči o psychických vlivech na rozvoj nemoci, snad vyjma stresu. V koncepci stresu přežívá zbytek ideologie příběhu nemoci, protože se dal popsat v jazyce biochemie, i když zůstalo nejasné, jak to vlastně s jeho vlivem je v konkrétním případě. Odtud se vyvíjí nejrůznější doporučení na zdravou životosprávu, které se chopili tu a tam hygienici. Dokonce i v jejich řadách přežívaly zbytky psychosomatického myšlení ( u nás představované Kukletou a Horvátem). Specifičtější formy příběhové medicíny, jakou představovala klasická psychoanalýza, nebo další směry psychoterapie rozvíjející se na platformě existencionalistické Heideggerově filosofii nebyly ideologicky přijatelné pro vrstvu akademiků, která se chopila moci. Ti sotva věřili na marxismus-leninismus, ale o to více se jím při udržování své moci oháněli. Postupně přestalo být možné argumentovat na akademické půdě zkušenostmi z oblasti psychoterapie. Duše přestala, alespoň oficiálně, existovat. Bylo možné hromadit jen práce z oblasti tělesných zkoumání. Jestliže dokázal Jaroslav Skála udržovat na oficiální půdě psychoterapeutický koncept, a dokonce ho šířit mezi ostatní kolegy prostřednictvím výcvikových komunit SUR, pak jedině díky tomu, že se byl ochotný starat o padlé duše, alkoholiky, o které neměl nikdo jiný zájem. Byli na obtíž, nehodili se do systému. Zatvrzelí vyznavači psychoanalýzy se zatím drželi v malém uzavřeném houfu, ne nepodobní vyznavačům jazzu, na pomezí legality si udrželi vnitřní hierarchii a zasvěcování mladých, a izolovali se od ostatní společnosti (doufejme že ne) na vždy.
Vývoj typický pro východní Evropu, byl jen drobnou variantou všeobecného zániku psychosomatického myšlení všude ve světě. Tlak byznysu v medicíně vedl k erradikaci slabší, málo masově aplikovatelné příběhové medicíny, která stojí na individualitě pacienta i lékaře. Je náročná pro oba. Ďábel Pohodlnosti, genius průměrnosti, postihl i oblast zdraví. V r. 1977 byla psychosomatika odstraněna z Mezinárodní klasifikace nemocí jako taková. Sice s dobrým odůvodněním, že sám pojem „psychosomatika“ je zavádějící, že má všude různý význam, a že jeho používání vede k představě, jako by se psychické jevy podílely jen na vzniku některých speciálních nemocí. Dobrý úmysl byl ránou z milosti. Zbylé jednotlivé funkční poruchy v různých oborech se staly pověstným crux medicorum, obtížnými případy. Klinici naprosto necvičení v umění, jak pracovat se vztahem, odtržení od smyslu příběhu, který se prostě v žádné laboratoři ověřit nedá, přestali věřit, že řada nemocí, které dnes a denně zkouší jejich umění, má nějaký psychosomatický podklad. Nebylo už nikoho, kdo by jim tuto zkušenost předal. Pacientům, kteří trpí takovými „funkčními poruchami“ (rozuměj: stěžují si, ale my nevíme proč) začali nadávat: „to jsou ti přes hlavu“. Nebylo jich málo, třeba v gastroenterologii až 50%, v neurologii, kdysi nejvíce psychosomatickém klinickém oboru, možná také tolik- jen spočítejte všechny pacienty trpící bolestmi hlavy a nejrůznějšími formami tzv. vertebrogenních potíží, záhadnými obrnami atd.
Než by se obor vrátil ke své psychosomatické tradici, a rozšířil svůj obzor, spíš se rozštěpí na další a další podobory, s nadějí, že nová specializace se o ty divné nemocné postará. Jako když se „ozdravují“ banky, prostě se vezme to, co umíme řešit a odloží to, co nám nejde. Posedlost rozdělování postihuje všechny disciplíny, vznikají obory jako paliativní medicína, společnost léčby bolesti, sekce pro poruchy příjmu potravy, společnost pro psychoterapii, společnost pro biologickou psychiatrii, společnost pro farmakoterapii, medicína věnující se ženám v přechodu, dětem v dospívání atd atd. Současně se masivně rozvíjí nelegální trh léčitelských praxí, vytahují se na světlo stovky zapomenutých nebo cizích terapeutických technik z celého světa. Ten proniká i na půdu medicíny, vzniká společnost pro akupunkturu, nebo pro homeopatii s nekonečnými spory, kdo má pravdu a právo léčit a co je větší podvod na pacientovi. Zda s ním nemluvit o jeho životě a dávat mu léky o kterých víme (alespoň v té chvíli), jak fungují, nebo dát prostor pro individuální příběh a pak aplikovat něco, co nevíme exaktně, proč funguje.
Proč je tomu tak? Inu proto, že psychosomatický pacient nezmizel. Vyskytuje se v ordinacích stále hojně. Stal se zlatým dnem řemesla farmakoterapie. Kdo jiný bude celý život brát léky raději, než by se podíval na bídu vlastního života, ve které uvízl, než psychosomatický pacient? Stal se v našem českém prostředí stabilním zdrojem bodů pro pojišťovnu, která neumí myslet ekonomicky dál než jedno čtvrtletí. V Německu, které po válce vstalo z popela, se zdá, že i příběh v medicíně se obnovil v nově zřízeném lékařském oboru: psychoterapeutická medicína. Jakýkoli odborný lékař si prostě doplní své vzdělání o psychoterapeutický výcvik a může léčit svého pacienta psychoterapeuticky, pokud se mu nezdá být farmakoterapie dostatečná.
U nás naopak jako bychom psychosomatického pacienta potřebovali ke svým mocenským hrám. Odborníci jednotlivých odštěpených podobůrků si vzájemně vůbec nerozumí, vytvářejí vlastní hierarchické struktury, rozdávají certifikáty, hrají si na vlastním písečku. To se může stát dokonce i v rámci zdánlivě tak ideologicky jednotné obce jako byli psychoterapeuté, kteří pronesli myšlenky příběhové medicíny skrze nevlídnou dobu socialistické anomálie, aby se nakonec odtrhli od psychiatrické společnosti v r. 1990. I na jejich půdě nalezneme dnes značné množství malých společenstev, která si vzájemně málo rozumí a někdy i proti sobě vzájemně bojují, jako by se prali o slepici, která snesla zlaté vejce. O to větší propast zeje mezi lékaři, kteří nemají o příběhu svých nemocných zpravidla ani ponětí, a mezi psychoterapeuty, z nichž většina na příběh stále věří. Jak se v tom má vyznat pacient, a jak mladý lékař, který přijde do praxe, ze které dávno příběh nemoci vyvanul, a jsou tam jen poruchy v hodnotách laboratoře, poruchy viditelné na rentgenech, sonografiích, skenerech nejrůznějších druhů?
Když nastoupí absolvent studia všeobecného lékařství na ženské oddělení, jako se to stalo mě před 24 lety, pošlou ho na porodní sál. Tam se ho ujmou porodní asistentky, a nejméně rok má co dělat, aby se z toho šoku vzpamatoval. Bojí se, aby neudělal chybu, všechno se mu zdá tak obtížné, je toho tolik, co by měl znát a nezná. V té době je rád, že se může naučit rutinu od sestřiček, má-li štěstí i od starších kolegů. Samozřejmě, že dost často tento novorozený lékař mnohem více cítí s pacienty než ti starší, ale to se považuje spíše za vadu, zbytečnou citlivost.
Není vůbec místo na nějaké vlastní nápady. Hierarchické uspořádání oddělení nemocnice mladého lékaře provede úskalím pochybností. Vždy je tady někdo starší a zkušenější. Od nich přebíráme dobré i horší zvyky. Po několika letech se může přestat lékař bát a může si všimnout toho, co by se mohlo dělat jinak. Třeba, že by mohlo být pro dítě výhodnější, kdyby se nespěchalo po porodu hlavičky, nebo kdyby po porodu mohlo být s matkou. Nebo mu začne vrtat hlavou, jak to, že když se uzdravila pacientka ze svých bolestí, jejího manžela odvezli se záchvatem astmatu do nemocnice. Když má štěstí narazí na někoho z těch nejstarších, kdo má na jeho otázky vhodné odpovědi.
Nejsou-li v jeho okolí tací, musí hledat sám. Já měl štěstí na kolegy psychology a psychoterapeuty, ukázali mi také něco ze svých znalostí a naučili mě dívat se na symptomy v rámci celého rodinného systému. Společně jsme založili v r. 1989 Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci. Zastřešení jsme našli pod odborníkem pro všeobecné lékařství a od té doby rozvíjíme psychosomatickou medicínu a učíme se jí od našich pacientů. Těch prochází pracovištěm kolem 1300 ročně.
Je načase obnovit tradici psychosomatického myšlení v medicíně, dříve, než většina pacientů uteče k léčitelům. Proto jsme přišli s programem revitalizace psychosomatické sekce psychiatrické společnosti ČLS JEP, která by se mohla stát koordinačním centrem, působícím napříč všemi obory. Je jen třeba najít dobrou vůli ke spolupráci, potlačit nevolnost ze vzájemných animozit a nebát se hledat odpovědi i na nejpodivnější otázky.