MUDr. V.Chvála
Nerad přednáším o psychosomatické medicíně při podobných příležitostech. Z nejširšího pohledu totiž si kladu obvykle otázku, zda může být vůbec nějaká jiná než psychosomatická nemoc, když sama podstata člověka je psychosomatická. Po deseti letech vedení pracoviště, které se zabývá psychosomatickými nemocnými v užším slova smyslu musím říci, že za nejlepší léčbu pro psychosomatického pacienta, totiž takového, který své tělesné obtíže nehodlá řešit psychoterapií, i když mu běžná léčba příliš nepomáhá, považuji řádně lege artis prováděnou terapii v jakémkoli oboru naší medicíny, zralým a zkušeným lékařem, který je za svou práci dobře placen, může dostatečně odpočívat a proto ho pacient zajímá ve své individualitě a celistvosti.
Měli jsme příležitost sledovat velmi podrobně příběhy stovek rodin, ve kterých se vyskytovaly chronické nemoci nejrůznějšího druhu, pokrývající svým spektrem řadu klinických oborů. Není divu, že jsme se dobrali vícegeneračního rodinného modelu utváření zdraví i nemoci. Nejspíš to vypadá tak, jako by jednotlivé tělesné i psychické symptomy nebo formy chování včetně běžných nemocí vznikaly a zanikaly v soutěži o prostor podobně, jako jiné formy a jevy v přírodním výběru. Když se z tohoto hlediska podíváme na četnost výskytu nemocí v rodině, je pozoruhodné, že se vyskytují v určitých obdobích více a v jiných méně. Každý praktický lékař to zná: nemoci se vyskytují sice v každém věku, ale jsou období, kdy je šance na stonání výrazně větší: jsou to vývojové uzly rodinných systémů: rodiny s nejmenšími dětmi, rodiny na přechodu ke školní docházce dětí, rodiny s odcházejícími dětmi. Přitom není pravidlem, že stonajícím bude vždy dítě, stejně dobře dynamice rodinného systému může vyhovovat symptom či problematické chování matky nebo otce.. Geriatričtí pacienti se zdánlivě do tohoto modelu nevejdou, protože je to zpravidla generace prarodičů.
Koncepci člověka jako mechanického stroje vyhovuje představa, že nemoci ve stáři pocházejí především z opotřebení organizmu nebo z nedostatku nějakých látek. Rozsáhlá medikace, kterou staří lidé nezřídka polykají by o tom mohla svědčit. Není-li člověk mechanický stroj, ale spíše neustále se proměňující komplikovaná soustava daleká od rovnováhy, je vysvětlování nemocí složitější. Kdyby člověk byl mechanický stroj, byly by výměny kloubů, orgánů, a nakonec celého těla dobrou cestou k úzdravě nemocí z opotřebení. Protože však tomu tak není, nemusí výsledky takových operací pacienta zbavit jeho obtíží, jejichž jádro leží jinde.
Když si představíme symptom vytvářený organizmem v boji o pozornost, je přibývání symptomů s pozdním věkem člověka pochopitelné. Ubývající možnosti uplatnění, až k prožitku naprosté bezcennosti ve společnosti, která adoruje mládí, výkon a peníze, berou lidem možnost upoutat pozornost okolí, být oceněn. Ztráta tempa, smyslu, ztráty blízkých lidí kladou stále větší požadavky na osobnost člověka. Otvírá se prostor pro bilancování a duchovní rozvoj. Je-li to vzhledem k minulým dluhům obtížné, symptomy, které tělo v nepřeberné pestrosti nabízí, mohou odpoutat pozornost od těchto podstatných, mnohdy však neřešitelně bolestivých procesů.
Je samozřejmé, že s přibývajícím věkem má organizmus stále více možností, jak symptomy vytvořit. Mladé a pružné tkáně se snadněji přizpůsobují, mladý organismus si svou cestu hledá, produkuje tedy symptomy proměnlivé. Stárnoucí organismus má tendenci k rigiditě, stereotypu, hůře se přizpůsobuje měnícím se podmínkám. V tom je jistě rozdíl, který může odvádět pozornost od psychosociálních vlivů na nemoc ve stáří a může vést k rezignaci na možnost psychoterapeutického působení v geriatrii. Upřímně řečeno, když si naříká 70tiletá žena na bolesti v kříži, mnohem snadněji si řekneme, že to už jiné nebude, než když jde o 17tiletou dívku. Žije-li někdo sám, ani si neumíme představit, co bychom pro něho mohli udělat více, než vyšetřit a dát léky podle nálezu. Jako by se snad ani neslušelo mít v tomto věku ještě nějaké problémy, o kterých by stálo za to hovořit. Možná nám v tom brání to, že zpravidla jsou geriatričtí pacienti starší než my, chybí nám prožitek jejich situace, a tak se jim ani věnovat nemůžeme. Přitom je málokterý pacient tak vděčný za psychoterapeutické působení, jako tito lidé.
Před časem mě navštívila asi 75letá pacientka s bizardním problémem: sjezdila všechny kliniky, protože byla přesvědčená, že vymočí více než vypije. Prováděla přesná měření a obávala se, že zcela vyschne, když to takhle půjde dál. Vypadala velmi dobře. Odhadoval bych jí tak nejvýš 50 let, rázná, hrdá, dobře pěstěná. Samozřejmě všude narážela na nepochopení, bizardnost problému byla zdrojem odmítání. S úporností o to větší se dožadovala pozornosti. Její muž, který ji doprovázel, vypadal na svůj věk a tedy o 25 let starší. Po několika společných sezeních se ukázalo, že pro ženu je stárnutí zcela nepřijatelné. Rozhodla se už kdysi v 16 letech, že nikdy nezestárne a dělala všechno, co bylo v jejich silách, aby tomu zabránila. Dařilo se jí to ale jen do určité doby a napětí mezi skutečným věkem a zdáním stále více rostlo. Přesvědčení, že hlavní problém leží v ledvinách, bylo velmi pevné, nedalo se nijak zvrátit. Není divu, protože v této verzi, říkáme tomu dominantní příběh, bylo možno se vyhnout pocitu vlastního selhání: jestliže se změní, pak jedině proto, že vyschne, ne stářím. Bude to kvůli nemoci ledvin, které díky špatné funkci vymočí více, než ona sama vypije, a ne proto, že by nedokázala zabránit stárnutí. Změna dominantního příběhu během několika sezení, byla provázena naprostým zoufalstvím, a hlavně: rychlým zevně viditelným stárnutím. Problém s močením ustoupil stranou, bylo třeba se vyrovnat s podstatnějšími věcmi: se stářím.
Napětí, které má vliv na somatizaci, vzniká v běžných lidských vztazích. S přibližujícím se koncem života, mohou některá témata vystupovat do popředí s velkou naléhavostí a mnohem hůře se jim lze vyhýbat než dříve. Manželské páry, které spolu vydržely přes všechny křivdy, které si uštědřili, si mohou svými nepříjemnými symptomy ztrpčovat život místo přímé agrese. Tak jsme měl možnost pozorovat rozvoj neschopnosti pod obrazem nejrůznějších bolestí, ztráty paměti, selektivní hluchoty (na některá témata), nepříjemné odpudivé projevy jako mohutné flatulence, říhání a podobně. Mezi těmito řekněme pasivně agresivními symptomy můžeme nezřídka spatřit nestabilní anginu pectoris, celý soubor symptomů rozvíjených při panických atakách, žlučové koliky, tzv. chronické pankreatitidy, a hlavně pozoruhodné bolestivé syndromy. V jednom takovém případě dlouhodobě nespokojených partnerů mohla žena sedět zásadně jen na dvou židlích, dlouho trpěla představou, že zemře na zánět kostrče. Jindy žena více než 70tiletá trpěla úpornými bolestmi hlavy, pro které ji po celé republice vozil její syn, nasupený a značně agresivní policista. Jejich komunikace byla udržována péčí o symptomy, když skutečný kontakt mezi nimi nebyl prakticky možný.
Snad nejčastěji pomáháme starým lidem s adaptací na nové podmínky, stěhování, ztráty jistot, samotu, které jsou zdrojem obtížné somatizace. Ale i v pozdním věku se může pacient dočkat nalezení blízkého vztahu, někdy i obnovy sexuální aktivity a v tom potřebuje podporu a povzbuzení. Několik našich nejobtížněji řešitelných pacientů se po takové změně uzdravilo. Někdy stojíme před problémy, s nimiž je těžké mít zkušenost, jako v případě nepochybně milostného vztahu 70tileté ženy a 22letého mladíka. Vždy však nás může autentický kontakt s pacientem a jeho prožíváním světa obohatit, představuje další a další možnost, jak se na svět dívat. Přál bych Vám i Vašim pacientům, abyste si spolu povídali více o jejich životě než stárnoucím těle, aniž by byla pozornost k jejich tělesné schránce zanedbána.
V Liberci 22.9.1999 Vladislav Chvála