MUDr.Vladislav Chvála: Možnosti psychoterapie v gynekologii a porodnictví
Uveřejněno v Psychosom 1/2006
V tomto příspěvku se věnujeme popisu možností které skýtá psychoterapie pacientkám s gynekologickou symptomatologií.
Úvod
V předchozí přednášce jsem se zmínil o překážkách, které leží mezi pacientkou a lékařem v gynekologické ordinaci, a které tak brání možnosti pochopit jedné i druhé straně souvislosti mezi oblastí sexuality a gynekologickým příznakem. Sexuální neutralita až netečnost odborníka je velkou předností v tom, že chrání pacientku při intimním vyšetření před možným sexuálním kontextem a nežádoucí tvorbě intimních vztahů s lékařem. Na druhé straně však tím, jak je tato profesionální obrana utvářena v průběhu průpravy mladého adepta umění gynekologicko- porodnického, vytváří mohutnou slepou skvrnu, zakrývající výhled na celou oblast vztahů mezi lidmi. V nich hraje sexualita našich pacientek klíčovou roli a projevuje se nejen v nevhodném střídání partnerů a s tím souvisejícím rizikem přenosné pohlavní choroby. Podstatnější pro tvorbu nemoci jsou emoční nároky a konflikty při růstu a zrání našich pacientek a celé jejich rodiny.
Po deseti letech praxe psychoterapeuta, sexuologa a rodinného terapeuta, po bohaté zkušenosti gynekologa a porodníka, mohu zodpovědně prohlásit, že nejlepší praktickou aplikací psychoterapie v gynekologii a porodnictví je vykonávání ceté této lékařské praxe přísně lege artis osobou zralou a laskavou, která se nebojí naslouchat svým pacientkám, poskytovat jim emoční podporu s pochopením a respektem pro růstové úkoly celého rodinného systému. To není tak snadné, zvláště když si uvědomíme, s jakými očekáváními pacientky v nesnázích mohou přicházet, s jakými fantaziemi mohou spojovat nutné manipulace v oblasti genitálu při gynekologickém vyšetření. Klíčovým požadavkem na lékaře gynekologa je nikoli jeho lhostejnost k ženě jako člověku, nýbrž k ženě jako sexuálnímu objektu.
Je otázka, zda je takový postoj dosažitelný a zda vůbec je možné spojovat gynekologické vyšetření s prováděním psychoterapie. Sám ačkoli erudovaný gynekolog, nikdy nevyšetřuji své pacientky jsou-li v psychoterapeutickém vztahu. V takovém případě si vyžádám konzultaci kolegy. Nemohu říci, že bych pro takovou opatrnost měl pochopení v době, kdy jsem byl plně zaměstnán jako gynekolog. Je třeba rozlišovat psychoterapeuticky erudovaný postoj k pacientkám v běžné somatické ordinaci od psychoterapie jako specifického druhu léčby. Zatímco první je dosažitelný podle mého názoru v běžné ordinaci ve prospěch pacientek i lékařů, specializovanou psychoterapii lze snadněji provádět v jiném kontextu.
Psychoterapie jako smysl pro celek
Nemůžeme čekat, že psychosociální rozměr nemoci nám pacientky samy vypoví. Kdyby o něm věděly, nemusely by stonat. Je na nás, abychom ho sami do svého zorného úhlu zavzali.
Dokud budeme rozlišovat na nemoci těla a nemoci duše, nebudeme moci zaujmout vědomý psychoterapeutický postoj k nemocným. To je podmínka u nás zatím nesplnitelná, protože všechno naše školství a celá struktura moci ve zdravotnictví se zatím jinému postoji nenaučila. S tím se nedá nic dělat, vyžaduje to pomalý růst celé zdravotnické veřejnosti k uvědomění si celistvosti člověka. Že to není jen sen, je vidět na příkladu neměckého zdravotnictví, kde vedle běžné somatické medicíny existuje také psychoterapeutická medicína. Na takových odděleních, psychoteraputické interně, ortopedii, gynekologii, a pod. se léčí titíž pacienti, jako na běžných odděleních, jen v psychoterapeutickém režimu a s pochopením pro souvislosti těla a duše. Němečtí kolegové pracující na těchto odděleních si už ani neumí představit dichotomii našich myslí mezi tělem a psychikou, mezi nemocemi „skutečnými“ a „neskutečnými“, kterou vyjadřujeme v hovoru běžně: „Buď je paní opravdu nemocná, nebo je na hlavu“. Vědí, že takovou hranici skutečně vést nelze. Není divu, že v takových zemích může být aplikována s dobrým efektem psychoterapie třeba i na zlomeninu, která se pak prokazatelně lépe hojí. [i]
Naučili jsme se smyslu pro detail: gynekolog pro detaily čípku děložního, oční lékař pro detaily sítnice, ortoped pro detaily kloubního pouzdra. Z našeho zorného úhlu zmizel celek, kterým není jen jedinec, jak někdy osvíceně hlásáme, ale je to rovnou celý rodinný systém, jehož je náš pacient nedílnou součástí. Nechci vás obtěžovat detaily, zájemci se mohou více dovědět v příslušné odborné literatuře (citace knihy o nemoci v rodině).
Somatický lékař nemusí věnovat hodiny času tomu, aby si s pacientem vyprávěl o jeho životě, stačilo by, kdyby byl ochoten vnímat příznak se kterým pacientka přichází v kontextu jejího života. Tak by přikládal jiný význam výtoku nebo bolesti v době dospívání, jiný v době námluv, jiný v těhotenství, ještě jiný v době, kdy žena je doma s malými dětmi a muž daleko, jiný pak v době, kdy žena hledá smysl svého života vedle výchovy dětí a prožívá s tím spojené konflikty, jinak by se díval na týž příznak v době, kdy ženu opouštějí její děti a hledá nový smysl svého života, žije sama nebo váhá nad novým partnerstvím a docela jiný v době, kdy je osamělá žena ve stáří.
Ti z vás, kteří si řeknou, že nález kvasinky, nebo streptokoka je výzvou vždy ke stejné léčbě, ať je žena v kterékoli fázi svého života, mají pravdu, ale současně ukazují, že ještě nevědí, o čem je řeč. V praxi se pak mohou častěji setkávat s neúspěchem při léčbě banálních kvasinkových kolpitid. Jistě, v době, kdy nás pojišťovna neplatí za úspěšnost v léčbě ale za množství návštěv, může nám to být jedno. Pro zvídavější z vás upřesním, co mám na mysli.
Symptomy dívek v dětství a dospívání
V dětství je mnoho způsobů jak může tělo somatizovat, a oblast genitálu nebývá tou nejzajímavější. Svědčí to o tom, že tělo somatizuje v takových oblastech, které vedou k žádoucím změnám ve vztazích. Genitál není centrem vztahů v dětství. Když už se objeví signalizace z této oblasti, rozumějte, přijde-li dívka s náhlým výtokem či bolestí, je dobré uvažovat o tom, co se doma kolem ní děje. Je kolem napětí? Týká se sexuality rodičů nebo její? Nebyla zneužita? Nečekejte přímou odpověd na tyto otázky.
Dospívání naopak obrací pozornost směrem k pohlaví. Už první menses mohou být zdrojem úzkosti v rodině, jsou to poslíčky sociálního porodu, dívka se bude osamostatňovat. Nejedna úzkostná matka obávající se sexuality své dcery a s tím spojených rizik, neustále vláčí dceru ke svému gynekologovi, ačkoli symptomy jsou minimální, zpravidla jen zvýšená fysiologická lubrikace. Tady může postoj gynekologa rozhodnout o dalším osudu dcery, buď se stane chronickou gynekologickou pacientkou úzkostnou z jakéhokoli hygienického prohřešku či prochlazení, spolupracuje li lékař s úzkostí matky, nebo zvládneme úzkost matky ze separace a podpoříme dceru, která má pak šanci se dál vyvíjet zdravě, nezávsle na matce i gynekologovi. Není divu, že kariera mnohých našich pacientek začíná zde, v ordinaci matčina gynekologa.
Málokde je třeba dávat pozor na každé slovo tak jako v ordinaci gynekologa v tomto období dívky. Jediná naznačená pochybnost o budoucí plodnosti dívky může rozhodnout na celý její život. Dívka, před kterou takto vyslovil gynekolog pochybnost a naznačil, že by se měla rychle vdát, učinila tak s prvním partnerem. Od svatební noci realizované na nátlak jediného slova odborníka, měla tak silné obtíže při styku, že ho dále již nebyla schopna.
Zvláštní kapitolu představuje zneužití dívky. Těžký emoční konflikt se týká přímo sexuality a genitálu, není divu, že produkuje velké množství symptomů, od nepříjemných pocitů špinavosti, svědění, bolestí až po vývoj těžkých zánětů. Viděli jsme pelveoperitonitidu, o které až mnohem později jsme se dověděli, že vypukla měsíc po znásilnění, které bylo nutno tajit. V populaci, ve které je stále více nezralých rodičů, je výskyt pohlavního zneužívání překvapivě velký. Zacházení s oběťmi vyžaduje speciální přípravu. Máme-li na to podezření, je třeba vyhledat psychoterpeuta.
Gynekolog bývá také první odborník, který se setkává se symptomy mentální anorexie nebo později bulimie. Nejčastěji se objeví v jeho ordinaci dívka poté, co přestane mít menses. Jde-li o součást ment. anorexie, nemá smyslu substituční léčba. Z našeho hlediska je nutná rodinná terapie. Na základě rozboru více než stovky rodin s těmito poruchami jsme dospěli k názoru, že jde o dvě stádia separačního procesu, anorektickou a bulimickou stagnaci. Záhadné oligomenorhey a amenorhey bez výrazného anorektického chování mohou být u těchto dívek podobného zrna. V tomto období je vhodné podporovat vztah dcery s matkou. Výhodnějším terapeutem je nyní žena, v ordinaci gynekoložka. U bulimie je tomu naopak, je to období, ve kterém se hraje o vztah s otcem.[ii]
Symptomy žen v době generativní
a) období do porodu
Hlavní otázkou, kolem které se točí život dospělé ženy, je otázka mateřství. Zdánlivě dospělá žena nemusí být vůbec schopna převzít mateřské funkce. To záleží především na tom, jak se s mateřstvím vypořádala její matka a zda bylo možno tuto funkci zvnitřnit, převzít. I v pokusech na zvířatech, jak dokázal Harlow a spolupracovníci, lze ukázat, že opice, které nezažily laskavé chování vlastní matky, nejsou ani sexu ani mateřství v dospělosti schopny.[iii]
Konflikt, který se v její duši v takovém případě rozpoutá, může se projevit nejrůznějšími gynekologickými symptomy či chováním, které mají jedno společné: brání otěhotnění. Od neschopnosti nalézt vhodný vztah, přes vaginismus, dyspareunii a algopareunii, včetně chronické kolpitidy či adnexitidy až po potratové chování či infertilitu ke skutečné sterilitě. Ta může být vysvětlitelná či nevysvětlitelná, v každém případě je však pochopitelná až v perspektivě vícegeneračního rodinného modelu. Neschopnost mít dítě se v této perspektivě jeví jako výsledek neustále se zhoršující výchovy k mateřství v rodině. To vede k vyřazení nevhodné výchovné strategie z dalšího „chovu“.
b) období mateřství
Když už dospěje žena k otěhotnění, má 9 měsíců na dozrání svého mateřství. Byla-li zralá již před tím, podle naší zkušenosti probíhá těhotenství bez problémů. V opačném případě jsme svědky obtížného vnitřního vývoje s možnými projevy ranné či pozdní gestosy, krvácením, předčasnými kontrakcemi děložními vč. předčasného porodu. Hodně nyní záleží na kvalitě partnera, což je novinka. Gynekolog, který je zvyklý mít na zřeteli také stav partnerství svých pacientek, bude moci nyní více rozumět dynamice mnoha jejich symptomů. V těhotenství a zvláště pak po porodu začne u nezralého páru velmi často stoupat napětí z neuspokojivého sexu. [iv]
Porod je nejvýznamnějším mezníkem v životě ženy a není zde místa se věnovat mu z pohledu psychoterapeuta. V zemi, kde je tradice přípravy k porodu velká, snad to ani zde není nutné.
Převzetí mateřské role je skutečnou zkouškou zralosti ženy. Tam, kde tomu tak není, dochází k selhávání pod nejrůznějšími klinickými obrazy. Nejčastějším motivem je konflikt mezi mateřskou rolí a sexualitou. Můžeme pozorovat potíže v synchronizaci matky a dítěte, třeba pod běžným obrazem mastitidy. Nezralá matka mívá nezralou babičku, resp. matku, která s ní soupeří o mateřství. Zde je příležitost pro psychoterapii v případě velkých problémů, častěji stačí podpora matce od kteréhkoli zdravotníka.
Od nyní budou konflikty v sexuální oblasti nejspíše dominovat oblasti nevědomých konliktů a v jejich znamení se ponese většina symptomů. Ať již půjde o chronický výtok a svědění, bolesti, potíže s močením, zácpou. Když se bude cítit žena bezpečně, může gynekologovi na otázku prozradit i svůj problém s nechutí k sexu, na který naopak manžel velmi naléhá. Je to však tak výbušné téma, že ho zpravidla i sama před sebou tají. Pokles zájmu o sex v rodinách žen narozených po roce 1960, jak jej zjistil Raboch, je varující. Zde je třeba velmi bedlivě zvažovat léčebná opatření. Lépe je sex páru rovnu zakázat, než dávat léky, které mají tentýž efekt, navíc však mohou způsobovat dysmikrobii.
Nezapomeňte, že nejde o sex jako takový, ale o uspokojivý sex jako součást fungujícího partnerství, ve kterém nyní jde o zrání dětí. Ty svým růstem nutí k vývojovému pohybu i rodiče, což bývá nezřídka také zdrojem konfliktů a tedy i symptomů. Nemá smysl se zabývat jednotlivými diagnostickými jednotkami. Podaří-li se vám získat pacientku s jakýmkoli chronickým gynekologickým onemocněním pro návštěvu psychoterapeuta, udělali jste pro ni hodně.
Hlavními prostředky bude párová terapie, individuální psychoterapie různých typů.
Symptomy žen v době odchodu dětí
Separace dětí je neméně těžký úkol jako biologický porod. Toto období trvá několik let a nejlépe probíhá za angažované přítomnosti obou partnerů. Ve všech jiných případech probíhá obtížně. Symptomy žen se mohou zvýraznit zvláště ve fázi, kdy se od nich děti odklánějí, aby se přidaly k otci. Jde však více o symptomy v oblasti zažívání, v pohybovém aparátu a v imunitním systému až do obrazu chronického únavového syndromu. Klíčem k jejich situaci bývá obraz deprese, která je zde však na místě, pokud ji chápeme jako prohloubený smutek.
Po dokončení separace dětí se může objevit bilancování s těžkým rozhodováním, co dále s vlastním životem, pokud dosud byl hlavní zájem ženy soustředěn na děti, je její rozhodování nelehké. Vnitřní konflikty přitom mohou dosáhnout takového stupně, že se objeví výrazná vegetativní a hormonální rozlada až do obrazu klimakterického syndromu. Ten je tím těžší, čím neřešitelnější situaci žena prožívá. Nepochybuji, že výrobce hormonálních léků velmi ohrožuje toto prosté vysvětlení klimakterických obtíží. Každý však ví, že na tyto obtíže zabírá téměř cokoli. Dodávám cokoli, skrze co může vnímat žena zájem o sebe. Psychoterapie v tomto období je výtečná a užitečná možnost, ať už v individuálním nebo skupinovém modu.
Nechtěl bych zacházet do podrobností, ale zdá se mi velmi nápadné, že ženy, jejichž úkol odkojit a odchovat děti končí, samy někdy končí svůj život při vzniku karcinomu právě mléčné žlázy. Domnívám se, že včasná podpora separace dětí i matky a pomoc při řešení problémů s nalezením dalšího smyslu života může být dobrou prevencí tohoto příliš častého zhoubného onemocnění. Každopádně víme, že když už vznikne i jen podpůrná skupinová psychoterapie prodlužuje život pacientek až o jednu třetinu.[v]
Závěr
Ideální je takový stav, kdy somatický lékař umí rozpoznávat kontext onemocnění své pacientky. Tak se dopouští jatrogenizace jen minimálně. V případech, které vyžadují specializovanou psychoterapii, umí odeslat pacientku psychoterapeutovi. Nejsnadněji to jde tam, kde je mezi oběma odborníky navázána dobrá spolupráce.
Ještě jednou shrnuji: Pro psychoterapii jsou vhodné všechny případy, kde se pacientka při běžné terapii nezlepšuje. To se netýká zdaleka jen těch případů, kde není žádný nález, který by uspokojivě vysvětloval pacientčiny obtíže. V terapii jsme měli i pacientky s recidivujícím zánětem Bartoliniho žlaz, ačkoli jde jasně o zánětlivé onemocnění. Metodou volby je psychoterapie u pelvialgie, pruritu, klimakterických obtíží a sexuální dysfunkci.
[i] Strain J.: Cost offset from a psychiatric consultation- liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am.Journal of Psychiatry 148, 1991
[ii] Chvála,V., Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čs.psychiatrie č.5, 1998
[iii] Borneman,E.:Encyklopedie sexuality, Victoria publishing, Praha 1993, str.542
[iv] Ramsey C.N., Abell T.D.,Baker L.C.:The relationship between family functioning, life events, family structure, and the outcome of pregnancy. Journal of Family Practice, 1986; 22: 521-527
[v] Spiegel D., col.: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet No 8668, iii, 1989. Uvedeno v: Goleman D. Emotinal Intelligence, Bantam Books, N.Y., Toronto, 1995, s.176