Chvála V., Trapková L.: Má ještě smysl hovořit o psychosomatice?

Jde patrně o referát přednesený na psychosomaticé konferenci v Plzni. Grafická úprava v r. 2021 autoři

Psychobiologie- nová naděje pro pochopení nemoci?

Naše medicína se věnuje výhradně výzkumu materiálních jevů ve zdraví a nemoci. Všechno, co nelze exaktně změřit a zvážit, je odsouváno jako subjektivní faktor mimo naše zorné pole. Různí autoři však opakovaně upozorňují, že při diagnostice i léčbě nemocných se uplatňují významnou měrou také jevy nehmotné povahy jakými jsou kontext a vztah. Dlouho se zdálo, že tyto dvě skupiny jevů stojí proti sobě, ve smyslu buď anebo, buď je totiž pozorovaný jev vrozený nebo naučený, buď je symptom tělesný, nebo psychický a tak podobně.

Hranice mezi oblastí fenoménů hmotných a nehmotných byla donedávna úzkostlivě udržována samotnou metodologií vědeckého výzkumu. Dnes již potřebu integrace oborů biologických a sociálních nehlásají jen „blouznivci“, ale i velmi seriózní vědci. Syntetická neodarwinistická teorie, vznikající z různých zdrojů postupně již od třicátých let, se opírá o poznatky z obou stran bariery. (Mayr&Provine,1980 )

Sociobiologie (Wilson,E.O.,1975), současná odnož syntetické teorie evoluce, bere v úvahu propojení mezi evolucí genetickou a sociokulturní, s důrazem na kulturní evoluci a sociální charakteristiky člověka. Michel a Mooreová uvádějí, že argumenty dnešních zastánců tzv.vědeckého myšlení svědčí spíše o neznalosti pokroku učiněného biologickými vědami v posledním desetiletí. (Michel, Moore, 1999) Autoři nesporně seriozními argumenty dokládají své přesvědčení, že dalšího pokroku v biologii lze dosáhnout spíše cestou moderní syntézy biologie s psychologickými vědami než jejich vzájemným zápasem o pravdu. Podmínkou je nehierarchické uspořádání vědních oborů, vzájemný respekt a metodologická přísnost, která sníží riziko nepřiměřeného přenášení generalizací z jedné oblasti do druhé, což vede k jejich vzájemnému obohacení. 

Dostává se tak nového potvrzení klinickým zkušenostem, které jsme získali při léčbě psychosomatických nemocných na pracovišti, které existuje v podmínkách našeho zdravotnictví déle než 10 let.* Na něm se setkávají v plodné spolupráci psychoterapeuticky orientovaní lékaři i psychologové. Teorie, která nás nejvíc ovlivnila, vychází z rodinné terapie. (Chvála,V., 1993) Ta představuje spíše alternativu k psychobiologické syntetické teorii, přemosťuje totiž teoretickou barieru mezi vlivy genů a vlivy prostředí tím, že považuje organismální a ekologické systémy za sebeorganizující se proces, ve kterém dochází k vzájemnému propojení v koevoluci (Odling-Smee,F.J. 1988), (Goodwin,B.C. 1984). Tato teorie se může zdát být komplikovaná, velmi dobře však odpovídá naší klinické zkušenosti. Navíc přináší významný posun od spekulativních psychoterapeutických teorií, když může být formulována matematickými modely platnými pro fyziku systémů dalekých od rovnováhy nebo v teorii chaosu (Prigogine,1972) .

Jedním z důsledků této nevitalistické teorie sebeorganizujících se systémů by mohla být ztráta významu pojmu „psychosomatická choroba“ nikoli jeho odmítnutím, nýbrž překonáním. Chceme se pokusit co nejjednodušeji odborné veřejnosti načrtnout základní principy tohoto pojetí i za cenu zjednodušení.  Domníváme se totiž, že  další vývoj myšlení v medicíně se ubírá cestou syntézy, což by mohlo mít  dalekosáhlé následky pro klinickou praxi.

Domníváme se, že tato změna myšlení si vyžádá přepracování nejen našich pohledů na geny a prostředí, ale může znejistit mnoho dosavadních „samozřejmostí“. Máme tak sice šanci držet v ruce klíč k některým dnes těžko řešitelným obtížím v medicíně, na druhé straně pravděpodobně ztratíme řadu metafyzických směrovek k fundamentálním pravdám. Budeme disponovat  menším množstvím závěrů o tom, co je z podstaty věci žádoucí, zdravé, přirozené a nevyhnutelné a co ne. To je také hlavní důvod, proč se tato seriozní nabídka syntézy vědeckých znalostí z různých břehů setkává s odporem odborné veřejnosti nejen u nás (Oyama,S. 1985).

Dlouho udržovaný problém dichotomie duše a těla lze vyřešit zamítnutím takového dualizmu. Jak tvrdí Michel s Mooreovou: „Není vůbec nutné- a pravděpodobně ani možné- začít psychobiologickou analýzu oddělením psychologické a biologické komponenty. Lze prokázat, že sama podstata neurobiologických mechanizmů, podmiňujících (např.) pohlavní rozdíly, závisí- alespoň zčásti- na vstupech ze sociálního prostředí. Obráceně lze ukázat, že charakter sociálního ovlivnění vyvíjejícího se jedince je dán jeho neurobiologickými parametry.

Organizmus a prostředí

Podstata námi preferovaného pojetí spočívá v tom, že prostředí organizmu je neoddělitelně spjato s jeho vývojem prostřednictvím koevoluce.  Sebeutvářející se biologické systémy v každém okamžiku své existence ovlivňují své prostředí a to zpětně ovlivňuje další výběr možností organizmu. To se děje na všech úrovních organizmu od subcelulární až po sociální. Vedle neustálé produkce, je druhým nezbytným principem živých organizmů hierarchizace, vytváření organizačních struktur výběrem vhodných nastavení do soustav vyššího řádu.  Ty pak představují prostředí, samo produkované prvky nižšího řádu. Podstatné je, že takové uspořádání vzniká spontánně bez nutných vložených „inicializačních“ předpokladů (Kauffman, S.A., 1993).    

Typickým příkladem interakčního pojetí růstu je učení se řeči. Dítě produkuje zvuky, experimentuje, každý zvuk je vlastně jednotlivým projevem, symptomem, který si žádá pozornost. Jinak řečeno bojuje o přežití neustále se opakujícím cirkulárním procesu, při kterém matka vybírá z množství zvuků ten, který jí je srozumitelný. Opakováním se zvuk zpevní, zesílí, z nediferencovaných zvuků se stává mateřská řeč. Zvuky se váží s významy, na významy se váží příslušné odpovědi, reakce, které zase „bojují o přežití“, tedy selektují se stále přesněji takové reakce, které jsou výhodné. V daném prostředí nevýhodné reakce mají tendenci se utlumit až vymizet. Jazyk významně formuje neuronální strukturu mozku, takže se postupně utvářejí diferencovanější struktury a rychlejší, specifičtější reakce. Tak vzniká jedinec v síti vztahů rodiny, která mu nastavuje matrici, soustavu vzorců, skrze které se mysl formuje a zraje (Edelman G.M., 1987).

Pozorovali jsme v rodině, kde matka byla rozhodnuta své dítě nikdy nefrustrovat ani tím, že by jeho slovní výrazy opravovala, pozoruhodný jev, který  může ilustrovat právě uvedené. Místo toho, aby se dítě naučilo jazyku matky a stále se v něm zdokonalovalo, naučila se matka jeho dětskému jazyku, kterému nikdo kromě nich nerozuměl. Určující v tomto procesu je vztah mezi produkujícím  a vymezujícím subsystémem. To rozhodne o směru či orientaci procesu (kdo koho učí).    

Neodmyslitelnou součástí člověka je tedy bezprostřední sociální uspořádání, do kterého se rodí. Oddělit jedince od tohoto prostředí je pro pochopení růstu stejně nesmyslné, jako pominout placentu při výzkumu růstu embrya. Potíž je v tom, že sociální struktura je organizována v radikálně jiné modalitě jevů, než struktura tělesná. Je organizována jazykem a nemůže být zkoumána tradičními prostředky biologického výzkumu. Proto tak dlouho stála mimo zorné pole medicíny. Proto také pochopení může přinést právě syntetická teorie evoluce argumentující jak biologickými tak psychologickými daty.

K růstu každý z členů rodiny potřebuje interakční prostor vztahu. Soustava vztahů v rodině představuje silové pole, kterým se zabývá rodinná terapie. V tomto silovém poli však také vznikají a zanikají nemoci, jedinci prospívají nebo neprospívají, žijí, nebo umírají.

Symptomy a růst

V současné době lze popsat vznik a udržování nemoci následovně. Organizmus každého jedince sám aktivně produkuje symptomy (tato aktivita nemá nic společného s vědomím). Některé z nich jsou pozorovatelné a měřitelné (teplota, laboratorní hodnoty, růst, váha…) jiné lze jen vnímat jako subjektivní prožitek. Existuje neustálá nabídka proměňujícího se symptomového pole, jakýsi pool symptomů, kterým připisujeme jako pozorovatelé různou váhu. Evropská medicína se soustředila na takové pozorovatelné projevy organizmu, které mají podle zkušenosti vliv na  prospívání a přežití. Tímto soustředěním a výběrem se podílíme na výběru symptomů a jejich zpevňování.

Symptomy produkované organizmem jsou více či méně „nabízeny“ okolí a „soupeří“ mezi sebou o jeho pozornost, podobně jako zvuky při hledání vhodného komunikačního prostředku při učení se jazyku. Většina symptomů je tvořena přirozenou oscilací parametrů (teploty, tlaku, aktivity, koncentrací jednotlivých látek, atd), výraznější mohou být zcela nahodilou fluktuací funkce některého z mnoha tělesných systémů.

Prostor, do kterého organismus produkuje své symptomy-projevy, je bezprostřední sociální okolí, zpravidla rodina. Dokud na tyto projevy reaguje jen její členové, slouží komunikaci uvnitř rodiny. Jakmile zesílí symptomy tak, že je již neúnosné pro okolí, aby se staralo samo, je povolán odborník. Jde-li o akutní symptom, bývá rychle pomoženo a oscilace se vrátí na snesitelnou mez běžného kolísání. Vezme-li však  některý ze symptomů jedince na sebe stabilizační funkci v rodině, promění se v chronickou nemoc. Ta mění chování celého systému. Je jasné, že tam, kde není dostatek odborníků na problémy, musí si rodiny poradit samy, obvykle najdou vlastní řešení. Z toho také vyplývá odpověď na otázku, proč je tím více nemocných, čím více je lékař dostupný v rozvinutých společnostech.

Lze si představit, že baterie symptomů je k dispozici stále, ale jen tehdy, kdy je na ni upřena pozornost, se může uplatnit. Zdá se také velmi pravděpodobné, že v obdobích uzlových bodů v rodině dochází aktivně ke zvýšené tvorbě symptomů, jako nabídka k řešení nové situace. Organizmus produkuje nejen zdatnější formy chování ale  také chování méně zdatné. Mezi oběma skupinami (zdatnějšími i méně zdatnými) oscilují nejen jednotliví členové rodiny, ale i celá rodina.       .

Odpověď na otázku, jak symptomy vznikají, přináší bohatý materiál klinické a experimentální fysiologie. Jak jsme již řekli, všechny tělesné soustavy mají schopnost v rámci svých vlastních regulací tvořit symptomy už proto, že veškeré parametry živého organismu oscilují kolem stálé hodnoty. Každá výchylka je potenciálním zdrojem symptomu.

Nemoc vzniká výběrem (ne)vhodných parametrů organizmu. Tento výběr je prováděn vždy vyšší organizační strukturou, ať již na úrovni subcelulárně-celulární, nebo celulárně-orgánové nebo orgánově-organismické, individuálně- sociální atd. (viz  obr.) Je přitom lhostejné, zda symptom je vytvářen tělesnou soustavou jako tělesný, nebo je virtuální, tzv. psychický. Jediný rozdíl je v tom, že celá naše medicína je vybavena výhradně na racionální řešení symptomů tělesných.

Klinických příkladů máme nepřeberná množství. Mladá žena ve vyvíjejícím se vztahu s partnerem narazí na problémy v komunikaci, které mají za následek konflikty a ty znesnadňují realizovat jinak žádoucí pohlavní styk. Zcela náhodou se v rámci běžných oscilací v biocenoze pochvy objeví přechodná dysmikrobie, která vede ke zvýšení výtoku a svědění vulvy, což znesnadní kohabitaci. Kdyby nebylo kontextu konfliktu, nepatrná změna by unikla pozornosti. V této situaci je však nahodilá fluktuace rozvíjena včetně změny imunitního nastavení v oblasti pochvy. Po čase se může za „spolupráce“ odborníků při snaze o somatickou léčbu bez pochopení celkového kontextu změnit v úpornou a nepochopitelnou mykózu.

V jiném případě se u dospívajícího mladíka, poslednímu z odcházejících dětí úzkostné matky, objevila bolest paty při došlápnutí. Nahodile vzniklá bolest omezující pohyb je nejen symbolem potíží s odchodem, vede také k šetření paty a to postupně k stále větší citlivosti bolestivého místa. Po mnoha měsících je chlapec neschopen chůze. 

V dalším případě v podobné konstelaci u matky, která vychovala tři syny, došlo před dokončením separace posledního z nich, k nevelké autonehodě, po které matku bolí krutě hlava. Muž, který nehodu zavinil, měl sklony k sebeobviňování, což vedlo ke změně jeho chování k ženě. Tak bylo bolestivé chování ženy posilováno jako vhodné regulans celého systému. Nevelké zranění se k překvapení traumatologa špatně hojí a následky jsou nečekaně velké.

Nejde o obyčejnou simulaci, nebo jen prosté posilování sekundárním ziskem, jak by se mohlo zdát. Jde o podstatný model, ve kterém může být organizmem v konečném důsledku značně poškozena struktura těla. Klinik objeví záněty, aseptické nekrózy, výrůstky, tumory těžké poruchy funkce.

Důsledky psychobiologického pojetí nemoci

Pokud přijmeme představu o soutěži symptomů vytvářených organismem v rámci jeho sociálního prostředí, vyplývají z toho nutně důsledky, z nichž některé nás mohou znepokojovat. Pokud jsme se rozhodli jako lékaři našim pacientům neškodit, měli bychom vědět, že pozornost věnovaná jekémukoli symptomu jej udržuje a zesiluje. Tomu se docela vyhnout nelze.

Jiným podstatným důsledkem tohoto vidění je vymizení rozdílu mezi nemocí tzv. somatickou a nemocí duševní. Toto rozdělení ztrácí smysl, protože všechny nežádoucí oscilace ať už v oblasti tělesných regulací nebo duševních pochodů vytváří organizmus sám ve vztahu a za spolupráce s okolím.

Organizmy bez kontextu okolí nemohou existovat, je to zhola nemožné (Michel, Moorová, str. 121). Vývojové změny se objevují v důsledku vzájemných (dvoustranných) vztahů mezi aktivním organizmem a aktivním kontextem. Tak jako kontext mění jedince, mění on svůj kontext. Působením na zdroje svého vlastního vývoje, tím, že jsou současně výsledkem svého kontextu, ovlivňují svůj vlastní vývoj. (Lerner,R.M. (1991) Z toho ovšem vyplývá, že bez znalosti tohoto kontextu je léčení, zejména chronických nemocí málo nadějné na úspěch, ne-li zhola nemožné. Oceníme tak možnosti rodinné terapie nejen na půdě dětské psychiatrie, ale i v ostatních klinických oborech.

V Liberci 11.4.2000                                          

SKT Liberec

Jáchymovská 286

46010 Liberec 10, www://sktlib.cz

Citace

Edelman G.M. (1987)Neural Darwinism: The theory for neuronal group selection. New York: Basic Books

Goodwin,B.C. (1984): Changing from an evolutionary to a generative  paradigm  in biology. In:  J.W.Pollard (Ed.), Evolutionary theory: Path into the future. (pp.99-120). New York: Wiley.

Chvála, V. (1993): Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe, Prakt.lék. 7, 1993

Lerner,R.M. (1991): Changing organism- context relations as basic proces of development: A developmental contextual perspective. Developmental Psychology, 27,27-324

Michel G.F., Mooreová C.L.: Psychobiologie, Portál, 19991

Mayr, E. & Provine,W.B. (Eds.) (1980) The evolutionary synthesis: Perspectives of the unification of biology. Cambridge:  Harvard University Press.

Odling-Smee,F.J. (1988).: Niche-constructing phenotypes. In H.C.Plotkin (Ed.): The role of behavior in evolution (pp.73-132) Cambridge.MIT Press1

Oyama,S. (1985). The ontogeny of information: Developmental systém and evolution. Cambridge: Cambridge University Press.2

Prigogine,I. (1972): La Recherche 3,č.24,547

Wilson, E.,O., (1975): Sociobiology. Cambridge: Harward University Press