Chvála V.: Gastrointestinální trakt a psychoterapie
Text byl psán patrně pro časopis Praktický lékař v říjnu r. 2001. Zda byl uveřejněn, nevíme.
O tom, že mnoho symptomů z oblasti zažívacího traktu má svůj původ v emoční a tedy sociální oblasti, není pochyb. Vzácně se na tom shodují lékaři s psychology. Autoři se liší jen předpokládaným procentem pacientů, u kterých by byla na místě spíše psychoterapie, než jiná léčba. Kolegové z GIT ambulancí odhadují, že pacientů s tzv. funkčními syndromy je kolem 50%. Přesto nelze říci, že by pacienti z ordinace gastroenterologa plnili psychoterapeutická pracoviště. Zpravidla zůstávají po řadu let v péči somatického lékaře ovlivňováni především medikamenty a úpravami životosprávy, přesto že psychosociální faktory jsou zřetelně signifikantními prediktory chronicity.[1] Záleží ovšem na tom, co si představujeme pod pojmem psychosomatické choroby.
Zatímco Helmut Freyberger nazývá např. colitis ulcerosa „z hlediska psychosomatiky dosud nejlépe prozkoumanou interní chorobou“ [2], vzhledem k zánětlivé složce onemocnění může být právem mnoha lékaři považována za chorobu čistě somatickou. Je sice známo, že její vznik nebo zhoršování je vázáno na nejrůznější zátěžové situace, vztah mezi psychikou a střevní stěnou je tak komplikovaný a nejasný, že se vymyká podrobné analýze vědeckého bádání. Bylo popsáno mnoho papíru úvahami o typickém charakteru pacienta s colitis ulcerosa, kde dominuje zdrženlivost, ostýchavost, svědomitost a pedanterie, pro kterou snadno propadají zoufalství, není-li v jejich ekonomickém či citovém hospodaření něco vpořádku. [3] Je možno snášet doklady o jednotlivých vyvolávajících a modulujících vlivech v okolí pacienta. [4] Bylo vedeno mnoho úvah o symbolickém smyslu tenkého či tlustého střeva[5], nebo o symbolickém smyslu průjmů a trávení. [6] Mohli jsme se ze solidních studií dovědět o významně vyšší prevalenci sexuálního zneužití mezi pacienty s IBS konzultujících gastroenterologa ve srovnání se zdravými kontrolami. [7]
A přece tváří v tvář konkrétnímu pacientovi jsme vždy znovu konfrontováni se zcela originálním příběhem, jehož zkoumání je nesrovnatelně obtížnější, než napsat několik ověřených medikamentů, Sulfasalazin a kortikoidy, případně Dogmatil. Jako somatický lékař mám pochopení pro takový postoj. Z hlediska dlouhodobé perspektivy pacienta může být takové řešení neetické, pokud existuje vhodnější terapeutická varianta. Existuje však?
Psychobiologická teorie
Psychosomatické teorie jsou značně komplikované a nezřídka vyžadují odlišný způsob myšlení, než je nám lékařům běžné. Mohly by nám být blízké neodarwinistické úvahy o vývoji symptomů v prostředí a o jejich výběru z široké nabídky organizmu. Z naivní čistě biologické hypotézy se může stát dobrá opora pro klinika, pokud si rozšíří svůj obzor o poznatky psychologických a behaviorálních vědeckých disciplín o člověku.[8] Stačí přijmout předpoklad, že prostředím člověka je nejen svět fyzikálních parametrů, ale i svět vztahů, který sám spoluvytváří. Základním prostředím pro vývoj jedince je rodina se svým interakčním polem, které představuje mnohočetné jazykové operace.[9] Vývoj tohoto jazykového prostředí je zdrojem obrovského množství projevů zúčastněných živých organizmů. Některé z projevů mohou nabýt významu symptomů.
Snadno si lze představit, že zažívací trakt je při své funkci a pověstné délce zdrojem mnoha „nabídek symptomů“. Některé z nich se snadno vybaví jako následek regulací po sociální interakci (emoční vliv), a snadno na sebe vezmou úlohu symptomu. A to tím spíše, že mívají nepřehlédnutelný vliv na okolí, jako např. zvracení, říhání, bolesti břicha, hlasité škroukání, nebo na druhém konci střeva ještě méně únosné projevy. Snadno vybavitelné a nápadné projevy organizmu se pochopitelně lehce stanou součástí interakčního prostředí člověka. Je-li některý z nich vybrán pro regulaci celého systému, stane se chronickým. [10]
Je pochopitelné, že situace bývá velmi složitá a nepřehledná, běžné lékařské instrumenty léčby její ovlivňování jen stěží umožní.
Příklad
Jak komplikovaně se vyvíjí nemoc v průběhu celého života můžeme vidět na příkladu pacientky, kterou jsme nedávno přijímali do léčby pro colitis ulcerosa, prakticky pro průjmy a hubnutí, zimomřivost, bolesti v kříži a za krkem.
Pacientka, vysoká, elegantní dáma, je druhým dítětem matky, která, jak říká „byla vždy spíše orientovaná na sebe“, děti moc nechtěla. Pocházela stejně jako otec z Vysočiny, v r.1945 se vzali, v r.1948 porodila předčasně syna v 8. měsíci, ten je prý dodnes mentálně postižený, každopádně dodnes žije s rodiči. Pacientka se narodila až v r.1953 když před tím snad byla matka na potratu. Stejně jako bratr, také ona se narodila předčasně už na 7. měsíci, ale měla 2100/42 cm, nebyla v inkubátoru, prospívala asi dobře, matka nekojila, a co si pacientka pamatuje, vždy byla matka chladná a chránila se před dětmi. (Z hlediska příběhu a vývoje nemoci je docela lhostejné, zda takový byla matka skutečně, nebo zda jde o konstrukci dcery. Rozhodující je, že nyní, a dost možná celý dosavadní život ji jako takovou dcera prožívala.)
Pamatuje si, že stonala už jako dítě, měla často zvýšené teploty, až i 38 st.C, nejspíš v souvislosti se školou. Zda také před první třídou, neví. Hodně zanedbala, ale školu zvládala dobře, na rozdíl od bratra. Ten po 2. třídě musel jít do zvláštní školy. Mívala hodně často antibiotika, první hospitalizace snad byla v deseti letech. Pamatuje si dodnes stav, kterému později říkali „nervový záchvat“. Poprvé vznikl v situaci, kdy měla pocit, že je toho na ní moc, že už nemůže, že to nezvládne. Propukla u ní panika. Bylo jí deset let. Ví, že musela usilovat o matku, která na ni neměla čas, ale moc to nešlo ovlivnit. Je to tak prý dodnes. Rodiče jsou nyní se svým synem (!) v domě s pečovatelskou službou, a ona za nimi musí každý týden jezdit, má pocit, že kdyby se tam neukázala, matka by to nezvládla…
Hospitalizací v dětství bylo více, většinou hledali příčinu teplot, neví už přesně.
Rodiče se k sobě nehodili, máma je agresivnější a hádává, otec šikovný, zdatný a schopný. Jako syn kulaka musel z původní pozice ředitele nějaké zahraniční firmy jít pracovat jako dělník a když se za 10 let dopracoval na ministerstvo, zase ho srazili dolů do dělnické profese. Před dětmi se rodiče nehádali, jen tam bylo napětí a popichování. Asi nežili moc spokojeně jako partneři a tak je to dodnes.
Když bylo pacientce 17 let začaly bolesti v kříži. To už měla své zájmy a svět, ze kterého se ale stále vracela domů k matce. Když připomenu, že se mohla cítit vyhladovělá, ví o čem je řeč. „To vedle matky jsem byla pořád. Ona nedávala, spíš nás vysávala a dělá to dodnes. V té době jsem byla bledá hubená holka samá ruka samá noha.“ (Lze si představit, že se od matky nedařilo separovat. Jít vlastní cestou bylo pro dceru obtížné, bylo to provázeno výčitkami svědomí a napětím.)
Od 20 let se soustředily potíže do oblasti žaludku a břicha. Když jí bylo 23 let, matka začala mít pocit, že by se měla dcera vdát. Ta sice neměla potíže seznámit se, ale vážnou známost neměla. Matka udělala podraz, když dceru a její kamarádku požádala „jen tak z legrace“ vyplnit dotazník seznamovací agentury. Budoucí muž odpověděl na inzerát, poslal prý moc hezký dopis. Oba se chtěli trhnout z rodiny a tak se vzali. Z této příhody je vidět, jak mocný vliv na život pacientky měla matka.)
Oba partneři pracují v podobné oblasti obchodu. Muž se později ukázal být spíše hysterický, nestabilní, snadno propadá panice a výbuchům emocí. To značně zhoršuje možnost soužití, ale pacientka by ho nikdy neopustila, protože je duší pečovatelka. Po porodu syna v r. 1978 se zesílily průjmy, hubla, lékaři začali označovat symptomy jako morbus crohn a příslušně léčit. (Žena dosáhla mateřství, zatímco partnerství s manželem se postupně zhoršuje, což postihuje především oblast sexuality.) Nemoc se stala ve značné míře příležitostí pečovat o sebe a tak se dále rozvíjí. V r. 1983 dostala invalidní důchod. Syn často stonal. V letech 1988-1990 žije rodina v Moskvě, kde má muž práci. Je pozoruhodné, že pacientce je v té době dobře, nemoc se nehlásí. (Vzdálenost od matky je úlevná?)
V r. 2000 koupili velký dům asi 100 km daleko od matky, kam se v létě 2001 stěhují. Nechávají si původní byt a stále se tam vracejí. V domě je chladno, pacientka je tam skoro pořád sama. Líčí, že celé jaro byl muž podrážděný. V květnu přišla na to, že, jak to doslova o muži řekne, „mi chlapec zamiloval do sedmadvacetileté sekretářky“. Ona „měla pochopení“, ale říkala mu, že si sama připadá teď moc špatně, nikdo ji nemá rád a muž do toho ještě s nevěrou. Ona jezdí k rodičům do domu s pečovatelskou službou, syn odjede v létě do Egypta, (poprvé sám trochu dál) přiveze si odtud průjem a kašel, které se nelepší, jde proto do nemocnice. Matka ale také onemocní, dostane zápal plic. (Samozřejmě se od jara také značně zhoršují průjmy, hubne, je zimomřivá a gastroenterolog, aniž by věděl o okolnostech, za kterých probíhá separace syna, považuje zhoršení za trvající onemocnění a jeho progresi).
Na této ukázce chceme ilustrovat, jak je nemoc vpletena do celého dlouhého života pacientky, jejíž organizmus se naučil na zátěž reagovat právě takovýmto způsobem.
V jiném případě jsme společně s gastroenterologem byli bezmocní proti příznaku masivního říhání u ženy asi padesátileté. Potíže vznikly náhle asi před 2 lety. Je pochopitelné, že musely být spojeny s aerofagií. Říhání bylo tak hlasité a téměř neustálé, že bylo krajně obtížné s pacientkou být v jednom pokoji. Byla to pracovitá žena, která se kdysi starala po smrti své matky ve svých 14 letech o domácnost, aby otci pomohla dovychovat 3 děti. Když se ve 20 letech vdala a odstěhovala, málem uhořela, když si údajně prala šaty v benzínu. S těžce postiženým povrchem těla se vrátila k otci. Později se ujala výchovy nevlastního dítěte, když si vzala rozvedeného muže. Bylo zřejmé, že doma není nejspíš všechno v pořádku, ale přes poměrně dobrý vztah pacientka trvala na tom, že je to všechno výborné, jen to říhání ji obtěžuje. Teprve když se po dalším roce vrátila do léčby akupunkturou, podařilo se získat pro spolupráci i její nevlastní dceru. Tak jsme mohli zahlédnout více z osudu nešťastné ženy.
Během sezení matka říhá, dcera je hodně povídavá. Je to zdatná blondýna, přebrala po nevlastní matce rodinný podnik. Ten založil po roce 1989 otec, kterému jako řidiči nákladních vozů hrozila ztráta práce, spolu s několika kamarády.Všechnu administrativu a organizaci špeditérství hodil na ženu, která už před tím ve státním podniku řídila dopravu. Jako obyčejně zase perfektně sloužila ostatním, vydržela to 10 let. Když se však ukázalo, že se proti jejím radám otec nechal spolupracovníky naivně připravit o 2 miliony korun, a prakticky firma zkrachovala, zhroutila se. Zhubla o 10 kg a ve finále hroucení začala říhat. Reaguje zhoršením vždy na rozčilení.
Ptáme se dcery, čemu by se musela podle ní matka vyhnout, aby neříhala? „Především kontaktu s manželem“, říká dcera, „oni jsou na sebe alergičtí.“
Co je drží pohromadě? „Zvyk, zjišťuje matka, ale to za cenu, že se prakticky nevidíme.“ Dcera dále vypočítává, že matka nesmí chodit do práce, na kterou je po zhroucení alergická. Není to dlouho, když se matka přiblížila k sídlu podniku, zbledla jako stěna. Dcera si myslela, že je nějaká přecitlivělá, ale teď, když už 2 roky po matce její práci dělá, vidí, co to obnáší. Otec na ni hodil naprosto všechny starosti a „sám si s klukama“ jezdí, ženy to mají všechno zařídit. Ptám se, jak ji za to otec platí. To je problém. Podle hodin, které odpracuje, by se odhadla tak na 20 000Kč, i když ví, že její práce je neocenitelná. Otec podnik zadlužil, takže dceři nemůže moc platit. Podnik byl prakticky v likvidaci, když po nevlastní matce místo přebírala, neuměla vůbec nic. Dnes se už chová jako zdatný chlap, i když matka jí musí dodnes pomáhat, minimálně s hlídáním dětí.
Dcera sama měla těžkou krizi před 7 lety. To před vánoci havarovala, doma dvě děti do 2 a 3. třídy, byla na umření, rozdrcenou pánev, hlavu, loket, pak byla dlouho nepohyblivá, a její vlastní matka za ní ani na návštěvu nepřišla. Tehdy si získala svou babičku, matku své pravé matky na svou stranu, a ta jí odkázala svůj majetek s odůvodněním, že „matka je taková“. Babička žila v Německu a za dva měsíce po havárii vnučky sama zahynula při autonehodě v Čechách. Vlastní matka tehdy neváhala, a byt babičky v Německu prakticky vykradla, nenechala tam vůbec nic z toho, co babička vnučce odkázala. Když tam později dcera dorazila, a viděla tu spoušť, přestala se svou vlastní matkou mluvit- začíná až poslední rok trochu. Ale nevlastní matka, naše říhající pacientka, se hned lekla, že by mohla přijít o vnouče, o které se může nyní starat- nebo ono o ni?
Nevlastní dcera líčí i to, jak je to někdy na nervy, když babička její dítě rozmazluje, že to nejde, že ji vidí pořád jako miminko, asi by jí měla porodit další dítě, aby byla nevlastní babička spokojená.
Klíčovým poznáním dnes je to, že pacientka žije v prostředí, které ji totálně zneužívá: svého muže nemůže ani cítit a ani on ji, ale na oko je to rodinný podnik, tak co se dá dělat. Pacientka by byla zcela osamělá, nebýt laskavosti nevlastní dcery, která je rozhádána s vlastní matkou, a vnoučete, které je rádo za rozmazlování, neměla by nikoho.
Co může tváří v tvář lékař takové situaci dělat? Jak ji má vysvětlit, že jí skoro nic není, má jen nějaký nejasný tik, díky němuž polyká vzduch a pak ho hlasitě vypouští? Ona sama nechce vidět těžkou situaci, ve které se po nelehkém životě dostala. Jak jí říci, že není divu, že má všech těch lidí, kteří ji využívají, dost?
Prostředky pro práci s takovými pacienty má rodinný terapeut, s podmínkou, že pacient bude odhodlán se takto léčit. Není divu, že se raději nechá operovat, že bude brát jakékoli léky, než by se podíval na svou situaci realisticky.
[1] de Boer AG, Sprangers MA, Bartelsman JF, de Haes HC (1998):Predictors of health care utilization in patients with inflammatory bowel disease: a longitudinal study, Eur J Gastroenterol Hepatol, 10(9):783-9 1998 Sep
[2] Freyberger, H. (1983): Gastroenerologische Erkrankungen. In: Kindlers „Psychologie des 20.Jahrhunderts“, Psychosomatik Band 1, s.432. Weinheim- Basel
[3] Rattner, J. (1990): Psychoterapie und Psychohygiene im Geiste Alfred Adlers, s.115, Berlin
[4] Bräutigam, W.,Christian,P. (1975) Psychosomatische Medizin. S.200, Stuttgart 1975
[5] Boss,M. (1954): Einführung in die psychosomatische Medizin. S.172.Bern-Stuttgart, 1954
[6] Dahlke, R. (1996): Krankheit als Symbol, Handbuch der Psychosomatik, München 1996)
[7] Delvaux M; Denis P; Allemand H (1997): Sexual abuse is more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive diseases or controls. Results of a multicentre inquiry. Eur J Gastroenterol Hepatol, 9(4):345-52 1997 Apr
[8] Michel,G.F., Moore, C.L. (1999): Psychobiologie, Biologické základy chování, s.29, Praha Portál 1999
[9] Chvála V., Trapková,L. (2001): Má každá rodina vlastní jazyk? Konfrontace č.3, 2001 s.111
[10] Chvála, V., Trapková, L.(2000): Proč se medicína brání systemické teorii? Supl. prakt. lékaře č.1, 2000.