Chvála V. & Trapková L.: Osm kroků externalizace v narrativní terapii u PPP

psáno pro 4. mezinárodní a mezioborovou konferenci o poruchách příjmu potravy, v Praze březen 2003

            Při práci s rodinami, ve kterých se objevila a straší některá z forem poruchy příjmu potravy, používáme na našich pracovištích narrativní terapii s externalizací podle Michaela Whitea a Davida Epstona, jak ji pro nás formuloval Torben Marner. Opakovaně jsme jak o této metodě tak o výsledcích naší práce referovali, nechceme opakovat to, co bylo již řečeno a publikováno. Tato zdánlivě jednoduchá metaforická technika může i v obtížných případech až zázračně prospívat, bývá však zavrhována, pokud se „zázraky nedostavují“. Při supervizích rodinné terapie vídáme, že častěji případ vázne pro chyby v použití externalizace, než v metodě samé. Proto se chceme znovu vrátit k jednotlivým krokům externaliazce v narrativní terapii jak je formuloval Torben Marner a poukázat na úskalí a nejčastější chyby, kterých se nezkušení terapeuti mohou v začátcích dopouštět.

            Pro ty, kteří se setkávají s pojmeme externalizace dle Whitea a Epstona poprvé, jen velmi stručně uvedeme základní princip. Ten spočívá v postřehu, který rodině zprostředkováváme, že nositel příznaku (pomočování, přejídání se a zvracení, kradení…)  není totéž co příznak sám, a proto jej lze jako osobu od příznaku oddělovat hledáním rozdílů. To vypadá zdánlivě banálně, avšak v rodině, která je chronickým symptomem vydíraná  a terorizovaná, se často vytvoří taková situace, jako by oním vydírajícím teroristou byl nemocný sám. V jazykových operacích bývá nositel se symptomem automaticky ztotožňován („Ona zase nejí!“, „On se zase počůral!“, „Ona mi zase všechno sežrala!“).  To má na nebohého nemocného zhoubný vliv, je obvykle neschopen vzepřít se symptomům, a ostatní ho navíc obviňují. Má tak proti sobě nejen nemoc, ale také ostatní členy rodiny i zdravotnický personál. Externalizace umožní spolupráci s nemocným tím, že z něho učiní oběť symptomu (Je počůráván, Anorexie mu brání jíst, Bulimie ho nutí krást, skrývat se, přejídat se…), současně ho však také trvale činíme zodpovědným za pokroky v léčbě, za úspěchy v boji proti symptomu. Tento boj je o to účinnější, čím lépe se daří vedle bojujícího dítěte stavět proti symptomu také ostatní členy rodiny.

Externalizace v narrativní terapii má podle Torbena Marnera 8 kroků:

  1. Navázat kontakt s dítětem, jeho sourozenci a rodiči. To vypadá jako tak samozřejmá podmínka pro jakoukoli psychoterapeutickou práci, že by k tomu snad nemusel být ani žádný komentář. Nezkušený terapeut si však nemusí všimnout, že nemá dostatečný kontakt s dítětem, nebo s některým důležitým členem rodiny. Zvláště tehdy, když  spěchá, věci se jeví přece tak jasně a chystá se co nejdříve nabídnout rodině zázračný prostředek k léčbě. Některé rodiny jsou velmi ukázněné a  pokud se navíc dívají na terapeuta s obdivem, mohou mu odkývat cokoli. To však vůbec nemusí znamenat, že jde o skutečný autentický kontakt, že byl terapeut tak říkajíc přijat do rodiny jako poradce pro řešení jejich intimního a obtížného problému. V tomto uspořádání se sice hlavní část rozhovoru vede s dítětem (či jiným označeným pacientem), ale je třeba rozhodně neztratit podporu přirozených nositelů moci v rodině. Jako vždy při užití externalizace platí i zde, že nelze postoupit k dalšímu bodu, dokud není splněn tento úkol.
  2. Externalizace problému, popis problému jako fenoménu vně dítěte. Vhodně volenými otázkami si zjednáváme jasno v tom, jak kdo problém vidí, jak o něm v rodině hovoří. Čím lépe se vyladíme na originální jazyk rodiny, tím lépe (pro rodinu srozumitelněji a věrohodněji) ji můžeme získávat k tomu, aby začala oddělovat osobu postiženého od všeho, co ji terorizuje. Externalizace je totiž už v jazyce rodiny obsažena, je třeba ji jen nalézt a vyzdvihnout. Pokud ji do rodinného jazyka jen vneseme jako cizorodou představu, nemusí být vůbec rodinou přijata, a i sebelépe vybrané strašidlo, nebude rodině při léčbě nic platné. Všímáme si, že nejlépe funguje externalizace tam, kde členy rodiny jen doprovázíme, svými otázkami je podporujeme, provokujeme, lákáme k jinému způsobu popisu chronicky známých situací. Externalizující obraty z jejich jazyka vyčesáváme, zvýrazňujeme a zesilujeme tak, že je opakujeme, podobně jako když matka učí dítě mluvit. Nejčastější chyby se může dopouštět i docela zběhlý terapeut, který již zakusil okouzlení z externalizace, právě tím, že vnáší do rodinného jazyka tu nejlepší metaforu pro Nemoc, jaká ho napadne. Libuje si ve vlastní hravosti to té míry, že přestane vnímat rodinu a nedbá dostatečně důsledně na nezbytnost neustálé autorizace významů pojmů rodinou. Pro výběr nejvýstižnějšího jména pro příznak to platí dvojnásob.
  3. Zkoumání,  jaký vliv  má problém na dítě a jeho rodinu.  Samo formulování této otázky převrací zavedená myšlenková schémata a obsahuje již předpoklad jakéhosi nezávislého života Problému v rodině. Cirkulárním dotazováním nejen sobě, ale i rodině vyjasňujeme složitou dynamiku ve vztazích, která se během života Problému vytvořila. (Tady poznáváme systemickou terapii, i když ve své narativní verzi je cíleně využita k „tahu na branku“, k odstranění nežádoucího fenoménu.) Jsme otevřeni všem výkladům, pátráme však především po nevýhodách, které Problém svému nositeli a jeho okolí přináší. Tím si tvoříme předpoklad formulovat dobře otázku č.5. Terapeut, který si nezjedná dostatečně jasno v tom, jak strašlivý teror Problém rodině způsobuje, nebude mít dost věrohodné argumenty pro získání rodiny v boji za svobodu. Na druhou stranu by se mohlo stát, že přílišným a nevěrohodným přeháněním nevýhod nemoci ztratí terapeut u rodiny kredit, resp. může vzbudit u dítěte podezření, že jím chce manipulovat. Ostatně ani vyhledávání vyložených zisků z nemoci není beze smyslu. Nezřídka teprve nyní mohou rodiče nahlédnout druhou stranu teroru, který jim nemoc dítěte způsobuje. Bezelstné dítě někdy umí o výhodách barvitě vyprávět. Bylo by však chybou dospět k závěru, že to je skutečná a jediná příčina, proč se nemoc stále objevuje. Nejde přece jen o to, nahradit jednoduše jednu hypotézu jinou.Tento bod úzce souvisí s bodem dalším, nezřídka se oba prolínají. Je však vhodné obsah obou nesměšovat.
  4. Zkoumání, jaký vliv má dítě a rodina na „život“ problému, hledání míst pozitivní deviace.  Když jsme se dověděli dost o tom, jak Problém vypadá i jakými strategiemi rodinu terorizuje, potřebujeme se dovědět, jaký vliv má naopak rodina a její jednotliví členové na život Problému. Hledáme potenciál změny. Není-li v rodině přítomen, nemůžeme být úspěšní. Důležitější než to, kdy se Problém zhoršuje, jsou naopak „chyby“, kterých se personifikovaný Problém dopouští, tedy okolnosti, za kterých se vůbec neobjevil, nebo kdy se významně oslabuje. To může být dobré východisko změny. Pokud nalézáme okolnosti, které svědčí o tom, že na nemoc dítěte má velký vliv nějaké chování rodičů nebo prarodičů (např.konflikty, hádky, napjatá partnerská situace), zvyšuje se riziko, že rodiče pro další léčbu ztratíme. To jsou místa, kde další osud terapie závisí na zkušenosti a dovednosti terapeuta více, než kdy jindy. Vynořující se pocity viny je třeba předpokládat a často za přítomné preventivně hned vyslovovat a s porozuměním ošetřovat, aby se jim pokud možno nedostávalo tak velkého prostoru, že by jimi vyvolané obranné postoje ohrožovaly další účinný postup proti Problému. A to i tehdy, kdy se domníváme, že z určitého úhlu pohledu jsou na místě. Výjimkou jsou samozřejmě případy vyloženého zneužívání dítěte, ty však představují jednu z mála jasných kontraindikací této metody. Bezpečnost celého procesu externalizace výrazně zlepšují tzv.terapeutické dopisy, jejichž techniku rozvinul především Torben Marner. V dopisech, které posílá dítěti a jeho rodině po každém sezení, shrne celé sezení, zvýrazní ty části nebo dosažené změny, které se zdají výhodné pro navození a stabilizaci změny. Zvýší pravděpodobnost porozumění o proběhlé interakci nebo snižuje pravděpodobnost nedorozumění tím, že znovu formuluje, co se on během sezení dověděl. Zopakuje v nich uložené úkoly.
  5. Vyzvat dítě, aby si vybralo buď zápas za svobodu nebo  život oběti  problému.  To je klíčové místo celé externalizace, bez něhož není možné postupovat dál. Nedostaneme-li skutečný a poučený souhlas nemocného, že on a ne kdokoli jiný se chce utkat v boji s Problémem, nemáme šanci na dobrý výsledek ani té jinak formálně nejelegantnější externalizace. Všechny ostatní body externalizace lze formulovat i poněkud alternativně takříkajíc v duchu předložených formulací, avšak tento bod by neměl být příliš modifikován. Někdy se obáváme nebo ostýcháme takto otevřeně dítěti předložit otevřenou výzvu. Formulace „bojovat za svobodu“se nám může zdát příliš patetická, pokud si ještě pamatujeme na podobné angažované výzvy, jaké jsme slýchali v minulosti, které však měly právě opačný význam pro naši svobodu. Bez ohledu na tuto naši generační zkušenost je možno se spoléhat na čistotu dětské duše, na její hravost a výzvu před dítě opravdu ve se vší vážností položit. Musíme však být připraveni slyšet také jeho Ne a toto Ne plně respektovat. Zpravidla zde se nejvíce chybuje, v místě, kdy ve svém svatém nadšení přeslechneme, že dítě sužované Problémem není dosud připraveno postavit se proti němu, nebo jsme ho dosud nezískali na svou stranu, nemá v nás důvěru, nebo je zatím Problém silnější než toto dítě. To ale neznamená, že je chyba v metodě samé. Musíme jen prostě zbrzdit, vrátit se zpět a znovu zkoumat, zda jsme nepřehlédli nějaká důležitá fakta, proč jsme neporozuměli tomu, že se dítě nechce Problému zbavit. Někdy je třeba k získání dítěte nebo dospívajícího nositele symptomu i několik sezení, než je možné přenést na něj zodpovědnost za další vývoj. Zvláště u mladých dívek trpících anorexií, je často zcela nemožné získat je v jediném sezení pro zápas proti nemoci, která jim přináší tolik výhod a pozornosti, že si nemusí vůbec všimnout, na jak tenkém ledě se ocitly.
  6.  Intervence podpoující zápas dítěte a rodiny proti problému.  Máme-li splněny předchozí kroky, tento bude již krásnou tvůrčí prací s rodinou. Nesmíme ji však předbíhat vlastními intervencemi a nápady. Je třeba dávat jí neustále přednost a jen  každého člena rodiny motivovat k  hledání vlastních nápadů. Těžkým oříškem nebývají jen rodiny s nedostatekem fantazie, paradoxně nám mohou dát zabrat i rodiny s hravými a tvořivými rodiči, pokud  značně převyšují schopnosti nebo tempo dítěte. Důsledně je třeba dávat velení do rukou dítěte, znovu a znovu zkoumat, zda mu nebere Problém otěže z rukou. Dáváme úkoly, jejich plnění kontrolujeme, pečlivě se vyptáváme na úspěchy a neúspěchy a hlavně na nové výjimky z pravidelného chování. Obvykle se ta nejvhodnější intervence nachází již v sémantickém poli rodiny, je jen soustavně přehlížena. Objevte ji!
  7. Zveřejnění a oslava úspěchů dítěte. Podobně jako „boj za svobodu“ i všelijaké oslavy úspěchů a diplomy byly u nás v době socialistického budování lepších zítřků devalvovány. Pacienti, kterých se bude naše práce s externalizací dnes nejčastěji týkat, však již tuto dobu devalvace nezažili a má pro ně velmi často oslava a gratulace stejný význam jako pro děti v Dánsku. (V našem pojetí používáme externalizaci také u dospělých, jazyk jim samozřejmě přizpůsobujeme.) Rodiče pro oslavy úspěchů získejte! Tak se posilují místa pozitivní deviace a odtud se budou šířit změny v rodinném soužití. Po dlouhé době stonání má rodina automaticky tendenci nemocného spíše podceňovat a jeho úspěchy podezírá z manipulace nebo je přičítá náhodě. Úsilí, s jakou se musí anorektička své nemoci vzepřít, bývá málo viditelné a proto je málo oceňované těmi, kdo se mohou do sytosti a čehokoli najíst.
  8. Nový status dítěte jako konzultanta pro ostatní děti. Autorům techniky se vyplatilo zajistit na konci léčby po dosažení změny nový status dítěte tím, že mu udělili diplom konzultanta, odborníka na problém, které přemohlo. U nás zatím málokdy tuto část terapie využíváme, právě tak jako terapeutické dopisy. Obojí však k úplnosti techniky patří a zajišťují stabilitu výsledků léčby.  Použití terapeutických dopisů v podání T.Marnera navíc zkracuje celkovou dobu jeho léčby až o jednu třetinu. Pokud proto hodnotíme efektivitu externalizace u poruch příjmu potravy, měli bychom se ptát, zda terapeuti používají také tyto body lege artis prováděné externalizace. U všech kroků velmi záleží na opravdovosti terapeuta, na jeho angažovaném entusiasmu a na schopnosti získat si rodinu a nemocného pro tento postup. Jinak je externalizace stejně málo účinná jako jakékoli jiné postupy, které se používají neautenticky a jenom formálně.