Externalizace – nový nástroj psychosomatiky?
V.Chvála,L.Trapková. (Praktický lékař, 1995. Stručná informace o technice rodinné terapie 90.let pro lékaře. Rekonstrukce textu v r. 2021)
Externalizace je terapeutická technika, která vznikala v průběhu osmdesátých let v ordinaci Michaela Whitea, australského rodinného terapeuta (1984,1987,1988) ve spolupráci s novozélandským terapeutem Davidem Epstonem. Rozšířila se na americký a evropský kontinent a stala se středem pozornosti v diskusích řady rodinných terapeutů. Salvadore Minuchin, nestor rodinné terapie, ve své přednášce o vývoji rodinné terapie v Hamburgu v létě 1994 prohlásil externalizaci za techniku devadesátých let. Téma se objevilo i na mezinárodní konferenci systemické terapie v září 1994 v Praze.
V čem externalizace spočívá a co přináší nového? Mohla by se stát účinným nástrojem nejen rodinného terapeuta-specialisty, ale i somatického lékaře, když jeho běžné rutinní postupy selhávají? Naše vlastní zkušenosti s externalizací jsou zatím velmi slibné, a to právě při práci s psychosomatickým pacientem a jeho rodinou.
Podstata je velmi jednoduchá: Externalizace je postup, při kterém se v mysli pacienta důsledně odděluje příznak od jeho osobnosti. Pacient pak na příznak, obrazně řečeno, vidí a může s ním lépe bojovat. Nemoc se stává nepřítelem, jehož vlastnosti může pacient, kterého příznak sužuje, studovat a poznávat, a za účinné podpory terapeuta i blízkých z jeho okolí má moc se proti němu vlastními silami postavit a vítězit.
Externalizace je způsob rozhovoru, ve kterém oslovujeme zdravou část osobnosti pacienta a podporujeme ji proti příznaku. V neuvědomělé podobě externalizuje každý lékař, když stanoví diagnózu a pak získává pacienta ke spolupráci na vyléčení, odstranění nemoci, pokud jí oba dobře rozumí. To znamená, že každý z nich ví, co má udělat pro to, aby nad příznakem společně zvítězili. Např. lékař předepíše lék a pacient bude ležet a lék pravidelně brát, držet dietu a podobně. Ví-li lékař, proč to všechno předepisuje, má větší jistotu. Ví-li pacient, co mu způsobuje potíže, snadněji bojuje.
Kdykoli najdeme pro symptomy vysvětlení, organický nález, provádíme vlastně externalizaci symptomu. Znamená to totiž, že obtíže mají objektivní podklad, vnímáme je jako na vůli pacienta nezávislé a důvěřujeme mu, že si je nemohl jen tak vymyslet. Tak např. když při bolestech v kříži nalezneme sakralizaci, nebo lumbalizaci, oddechne si pacient i lékař. Jak dobře známe větu: „Konečně mi řekli, co mi je!“ Obyčejně si neuvědomíme, že jde často o koincidenci nálezu a obtíží, shodu okolností, která jen usnadní přijetí pacienta. Nenapadne nás uvažovat o tom, proč pacient neměl obtíže před tím a jak to, že je nebude mít ani později, když přece sakralizaci či lumbalizaci bude mít stále! Symptom není totéž, co nález, a dokonce i tehdy, když je nějaký „nález“ objeven, může, ale nemusí být hlavní příčinou obtíží.
Co s pacientem, který se necítí zdráv, alespoň to tvrdí a chová se tak, ale my nemůžeme nalézt žádné vysvětlení? Teprve nyní začne být externalizace skutečným problémem. Protože při obvyklém způsobu ošetřování neumíme v takovém případě pracovat s externalizací, neumíme symptom oddělit od pacienta a společně si jej v rozhovoru „prohlížet“ a porozumět mu, neumíme zpravidla takového pacienta ani léčit. Říkáme mu všelijak: Psychosomatický, neurotický, hypochondrický nebo i „nemožný „, podle svého založení a slovníku, který je nám profesionálně a osobně nejbližší. Nic z toho však nepomáhá a nezbavuje nás (ani pacienty) pocitů bezmocnosti a selhání. Do vztahu pacient-lékař se vkrádá vzájemná nedůvěra.
White učinil jednoduchý, ale důležitý objev při práci s dětmi trpícími enkoprézou. Pokud se mu podařilo oddělit v mysli dítěte a jeho rodičů symptom od osobnosti dítěte, se kterým mluvil důsledně jako s dítětem, které je dost silné a chytré, aby mohlo nad symptomem vyhrát, a když se mu podařilo získat k tvořivě hravému postupu i rodiče, dítě se zlepšovalo mnohem rychleji než při dosavadním způsobu léčby. Terapeut deleguje dítěti moc a odpovědnost, sám se stává jeho konzultantem, který jej povzbuzuje v boji proti symptomu a pro podporu získává i blízké osoby v okolí dítěte.
Problém je uložen v jazyce a není snadno řešitelný. Princip je stále týž, ale cesta, jak jej realizovat, je s každým dalším pacientem nová, originální a vyžaduje tvořivé myšlení a pohotovou schopnost improvizace. Jinak mluví terapeut s dítětem, jiným jazykem oslovuje dospělého. Ve všech případech externalizační rozhovor snižuje v celém systému úzkost, autoakuzace a tendenci obviňovat druhé za nesnesitelnou situaci, jako by bylo jasné, že přeci musí existovat viník. To samo přináší úlevu a uvolňuje se tak prostor pro uplatňování autosanačních zdrojů nemocného nejen v jeho psychice, ale i v systému, jehož je pacient součástí. Porozumění tomu, co příznak způsobuje jak jemu, tak ve vztazích v rodině i mimo ni, umožňuje změnit postoje, vztahy i celkový životní styl směrem ke zdraví. Symptomy v celém systému mají tendenci v novém, pro ně nepříznivém klimatu mizet.
Indikační šíře techniky je dnes široká, od poruch chování, přes poruchy příjmu potravy, symptomy bez odpovídajícího nálezu až po psychózy.
Michael White opírá techniku externalizace teoreticky o práce Gregory Batesona (1972, 1979) a Michala Foucaulta (1965, 1973). Zatímco Bateson přinesl do medicíny znalosti z oblasti kybernetiky, antropologie a filosofie, M. Foucault analyzoval historický vývoj medicíny v západní společnosti. Ukazoval téma moci medicíny a bezmoci pacientů, značkování pacientů diagnosami jako problém medicíny. Popsal vývoj vztahu společnosti k psychickým obtížím a zdroj obviňování za psychogenní příznaky člověka. Práce M. Whitea je spojena také s význačným fyziologem Humberto Maturanou (1972, 1987), především s jeho úvahami o lidské komunikaci jako „jazykování“ (lauquaging) a tvrzením, že „Mysl nesídlí v mozku, ale je záležitostí interakce mezi lidmi“. A ta má podstatu především sociální, nikoli biochemickou.
Externalizace navazuje na vývojovou řadu přístupů rodinné terapie od strukturální (např. Minuchin, Watzlawik), přes strategickou (Boscolo, Palatzolli) a systemickou (např. Ludewig, Stewe de Shazer), a na hnutí radikálního konstruktivismu. Je účinná v těch případech, kde se při léčbě pacienta neobejdeme bez jeho aktivní spolupráce. Při zachování asymetrie ve vztahu lékař-pacient dostává pacient svůj díl moci i odpovědnosti za vývoj.
Neodmyslitelnou součástí techniky vedle externalizace symptomu je internalizace schopnosti pacienta s příznakem aktivně bojovat. V praxi se setkáváme s pacienty více a méně nadanými. Nadanému stačí ukázat cestu a náš způsob myšlení a sám jej uchopí a rozvíjí, stenicky hledá za naší podpory kroky k ozdravné změně a vzdává se těch, které až doposud posilovaly příznak a pacienta činily proti příznaku bezmocným, aniž si to mohl uvědomit. S takovými je radost pracovat. S úžasem se stáváme svědky jevu, který by se mohl zdát pro technokraticky smýšlejícího odborníka neuvěřitelným: Pouhým slovem, a tedy psychosociální cestou, je možné působit na materiální procesy v našem těle, tradičně pokládané za nezávislé na vůli pacienta. (rekonstrukce 19.3.2021)