---

Trapková L., Chvála V.: Soubor pacientů s poruchami příjmu potravy na našich pracovištích za 5 let

* Práce byla přednesena na 2.národní mezioborové konferenci o PPP v Praze, březen 1999. Grafická úprava 2021 autoři.

souhrn:

Autoři předkládají charakteristiky souboru 69 rodin s poruchami příjmu potravy ze 120, které léčili v posledních pěti letech postupy narrativní rodinné terapie. Poruchy příjmu potravy považují za vývojovou poruchu v období separace dospívajícího z rodiny, které popsali v dřívější práci. Zavedli pojmy anorektická a bulimická stagnace pro dvě období, ve kterých se separační proces za nepříznvých okolností v rodinném kontextu zastaví. Komentují některé charakteristiky souboru. Zjišťují dobrý efekt  léčby v 80% analyzovaných případů. Většina případů byla ukončena do deseti sezení. Medikaci používají zřídka. Stabilita efektu závisí podle autorů na tom, zda dojde v rodinném systému k posunu do dalšího stádia separace nebo nikoli.  Ukázalo se, že pro dobrý efekt  léčby je třeba  získat otce pro emoční podporu dcery. Přítomnost sexuálního partnera v tomto vývojovém období považují autoři u bulimiček za komplikující faktor zhoršující prognozu. V malém procentu léčených příznak přetrvá i tehdy, když rodina svůj vývojový úkol splnila. Pak doporučují terapeutické postupy, které jsou účinné u drogově závislých. Část těchto nemocných potřebuje párovou psychoterapii sexuální dysfunkce.

ÚVOD

V případech tak komplikovaných, jakými nemocní s poruchami příjmu potravy nepochybně jsou, je obtížné najít podstatné vyvolávající momenty. Různí autoři podle svého založení zdůrazňují  model, v němž dominují biologická fakta (11), charakteristiky individuálního růstu (7), nebo parametry rodinného života.(12) Jiní se  raději od všech konceptů distancují a projevují teoretickou skepsi.(9) Označení nemoci jako bio-psycho-sociálně podmíněné nesděluje nic konkrétního a málo slouží terapeutickému procesu. K vlastní práci je třeba jednotlivé složky konkretizovat.

Sami  se držíme především  praxe  a z ní vycházejí naše teoretické úvahy. Při práci s velkým množstvím rodin s řadou psychosomatických nemocí jsme svědky stále se opakujících sekvencí podobných situací. Nad nimi nás napadají  hypotézy, které neustále v praxi ověřujeme. Tak vznikla představa o nejčastějších komplikacích separačního procesu v rodině, který se může buď zbrzdit nebo dokonce zastavit pod obrazem nejrůznějších onemocnění členů rodiny. Poruchy příjmu potravy patří podle naší zkušenosti k typickým projevům stagnace.

Průběžná reflexe terapeutického procesu zvyšuje jeho účinnost a bezpečnost. Proto jsme zpracovali data o rodinách, které prošly naší léčbou. Část výsledků této analýzy dáváme odborné veřejnosti k úvaze.

SOUBOR A METODA

Soubor případů s poruchou příjmu potravy (PPP) na našich pracovištích v Liberci a v Praze obsahoval na konci roku 1998  kolem120 pacientů a jejich rodin za období asi patnácti let. V roce 1993 jsme začali pracovat společně v terapeutické dvojici lékaře a psycholožky nad případy rodin, které jsme považovali za terapeuticky nejobtížnější. Mezi takovými se stále častěji objevovaly rodiny s mentální anorexií (MA) a mentální bulimií (MB). To nás nutilo věnovat se dynamice vztahů v těchto rodinách s větší intenzitou a pozorností než u jiných diagnóz, se kterými se na psychosomatickém pracovišti setkáváme.

Začali jsme se dívat na PPP jako na vývojovou poruchu rodinného systému. Popsali jsme  pohyb systému během separace dospívajících dětí z rodiny. V tomto kontextu se může  porucha příjmu potravy objevit a udržovat jako projev stagnace a neschopnosti postoupit do dalšího vývojového stadia. (3) Zavedli jsme  některé pojmy, které se nám staly při práci užitečnou pomůckou, jako je sociální děloha, sociální porod (graf č.1), anorektická stagnace a bulimická stagnace (graf č.2). Jimi popisujeme  průběh separace dospívajícího z rodiny v souladu s běžnými vývojovými teoriemi. (6)

Od začátku roku 1994 jsme v léčbě systematicky používali a propracovávali externalizaci, techniku narrativní rodinné terapie autorů Epstona a Whitea, se kterou nás seznámil dánský dětský psychiatr a rodinný terapeut Torben Marner.(15) Externalizace v tomto pojetí není jen jednoduché „předstírání“, že bulimie je někdo jiný, než nemocná, jak je někdy mylně technika interpretována. Je to proces, ve kterém se zodpovědnost za nemoc dává do rukou nemocnému, zatímco členy rodiny získáváme pro podporu v jeho zápase proti nemoci. (2)

Na základě prvních zkušeností jsme zpracovali protokol, do kterého jsme při příjmu rodiny, v průběhu léčby a po jejím dokonční zaznamenávali řadu údajů. Po ukončení případu jsme údaje přenesli do databáze a celý soubor jsme zpracovali na konci r.1998 v programu Excel 5.0.  Nepoužili jsme metod matematické statistiky ke kvantifikaci výsledků, vybrali jsme záměrně jednodušší popisnou statistiku jako podklad pro kvalitativní analýzu a reflexi naší práce.

            Ze zpracovávaného souboru jsme vyloučili případy léčené před rokem 1994, kdy jsme ještě nepracovali s externalizací, a také rodiny, jejichž léčba nebyla v době zpracovávání  dat  ukončena. Zbývajících 69 rodin zahrnují všechny ostatní u nás léčené rodiny s PPP do konce r.1998.  Charakteristiky souboru, vybrané orientačně z množství statistických údajů, jsme shrnuli do 19 grafů, které názorně odpovídají na pět okruhů otázek:

1. Složení souboru?

2. Délka stonání a léčby?

3. Kolik sezení rodinné terapie jsme potřebovali k dosažení cíle?

4. Jaký byl výsledek léčby hodnocený podle síly symptomu?

5. Jaký byl výsledek léčby z hlediska dynamických charakteristik rodinného systému?

VÝSLEDKY A KOMENTÁŘ

1. Složení souboru

a) podle diagnóz  (Graf  č.3):

Asi ze dvou třetin je soubor tvořen rodinami s mentální bulimií (podle MKN 10 diagnózy F50.2, F50.3) a z jedné třetiny rodinami s mentální anorexií (F50.0, F50.1).

b) podle věku při přijetí do léčby (graf č.4):

Na ose x jsou jednotlivépřípady n=1-69. Z grafu vyplývá, že k nám přicházejí pacienti s PPP nejčastěji ve věku zahrnutém do tříd kolem 17-ti a 20-ti let. Mladší než 14-ti letí a starší než 26-ti letí naprosto výjimečně.

c) podle věku na počátku PPP, srovnání četností MA a MB (Graf č.5):

Obtíže našich pacientů začínaly nejčastěji ve věkové třídě kolem 16-tého a kolem 18-tého roku s tím, že medián u MA leží o jeden až dva roky níž než u MB. Srovnáme-li výsledek s předchozím grafem, všimneme si, že se k nám pravděpodobně dostává velká část pacientů asi jeden rok po začátku obtíží. Vzniká otázka, jak se podílet na osvětě populace, aby se rodiny dovedly samy bránit v kritickém období dospívání dětí vzniku PPP, a pokud už se charakteristické chování objeví, aby příznak nepopíraly a přicházely pro odbornou pomoc co nejdříve.

d) podle předchozí léčby (Graf č.6):

Zajímalo nás, jaké procento našich rodin vyhledalo pomoc před přijetím u nás v jiných léčebných zařízeních. Totiž, zda nepracujeme více jen na doléčování obtíží v případech, kde se velká část práce uskutečnila mimo naše pracoviště a jinými léčebnými metodami. Odpověď je jasná: 44% pacientů přicházelo z jiných zařízení, pro více než polovinu (56%) rodin jsme byli prvním místem s cílenou léčbou PPP.

e) podle délky stonání před zahájením léčby  (Graf č.7):

Kladli jsme si otázku, zda se na nás neobracejí často rodiny, kde příznak trvá krátce, je tedy podle naší zkušenosti lépe ovlivnitelný. Pak by to znamenalo, že se tzv.obtížní pacienti obracejí na jiná pracoviště, např. lůžková. Na grafu č.7 je vidět, že krátce trvající obtíže měla asi pětina našich pacientů (za kriterium krátkodobosti jsme zvolili trvání poruchy do 6 měsíců), déle než 6 měsíců trpěly PPP před zahájením léčby u nás čtyři pětiny našeho souboru.

Pro jemnější charakteristiku jsme si ještě prohlédli totéž dělení na „krátkodobé“ a „dlouhodobé“ v podsouboru těch, kteří nás navštívili jako první pracoviště a dosud se nikde jinde neléčili. Z nich asi třetina (39%) měla obtíže v trvání do 6 měsíců, zbytek (61%) déle. (Graf č..8)

f) podle předchozí hospitalizace (Graf č.9):

Dále nás v tomto ohledu zajímalo, jaká část z těch, kteří se už léčili jinde, prošla hospitalizací. Předpokládáme, že k hospitalizaci nastupují pacienti se závažnější symptomatikou než ti, kteří se léčí ambulantně. V našem souboru mělo 30% těchto pacientů zkušenost s hospitalizací a 70% nikoli, vyzkoušeli tedy ještě jiná ambulantní zařízení.

2. Délka stonání a léčby

a) délka stonání (Graf č.10):

Je patrné, že naprostá většina pacientů spadá do třídy, která zahrnuje délku trvání obtíží kolem tří let. Ve třídě kolem 4 let trvání PPP se objevuje ještě 16 případů (23%) z 69 pacientů souboru. Případy, kde příznak trval víc než 8 let byly v našem souboru výjimečné.

Poměr četností na dalším grafu se podobá předchozímu. Ukazuje celkovou délku léčby v měsících, včetně té, která předcházela před naší péčí. Nejsilněji je zastoupena třída kolem jednoho roku, ještě 18 případů z 69 je ve třídě kolem dvou let. Ve třídě kolem dvou a půl let léčby je už jen 6 případů a delší léčby jsou výjimečné. Ve srovnání s předchozím grafem se opět ukazuje, že se pacienti a jejich rodiny potýkají s poruchou často celý rok než vyhledají odbornou pomoc.

Statistické údaje potvrzují, že je naše léčba výjimečně delší než jeden rok a skoro polovinu případů jsme ukončili do 6 měsíců. Nemáme téměř rodiny, které bychom léčili déle než dva roky.

Pro úplnost přidejme ještě prředhled o BMI v našem souboru. Je zrřejméí, že nejvíce pacientů jev rozmezí BMI 15-21.

3. Počet sezení rodinné terapie

Počet sezení rodinné terapie v poměru k délce léčby vypovídá o intervalech, v jakých se s rodinami scházíme. Údaj významně souvisí s ekonomickými náklady na léčbu.

V rodinné terapii pracujeme zpravidla v delších intervalech a s celkově nižším počtem sezení než v individuální nebo skupinové psychoterapii. Přítomnost a léčebná aktivita dalších členů rodiny totiž obvykle urychluje proměnu rodinného systému, nejsme odkázáni na pomalejší práci s introjekty ostatních členů rodiny. Nejenže je možné prodlužovat období mezi sezeními, je dokonce nutné respektovat tempo rodiny a poskytnout dostatečně dlouhý čas, aby rodina zpracovala intervence a využila je k vlastní intenzivní práci na změně.

Náklady na léčbu jedné rodiny představují 7200Kč na deset sezení při práci s jedním terapeutem a dvojnásobek při práci v páru, která je v indikovaných případech nezbytná. Vzhledem k tomu, že léky používáme jen výjimečně, cena se v této položce významně  nezvýší.  Protože náklady na  průměrně asi 40-ti denní hospitalizaci na specializované psychiatrické jednotce pro PPP činí  asi 27000Kč, je jasné, že je třeba rozvíjet dostatečně účinnou ambulantní péči. Specializovaná nemocniční léčba pak může sloužit přednostně těžkým stavům a nebude zaplavovaná žádostmi o přijetí jen z důvodů nedostatku ambulantních zařízení zabývajících se léčbou PPP.

Graf č.13 dokládá, jak se daří plnit náš odhad, se kterým seznamujeme většinu rodin v úvodu terapie, že pravděpodobně ukončíme léčbu do desátého sezení. Graf ukazuje, že 60% rodin spadá do prvních dvou tříd kolem pěti a deseti sezení. 80% rodin skončilo léčbu v obdobích spadajících do prvních třech tříd, tedy přibližně do patnácti až dvaceti sezení. Pohybujeme se tedy v modu krátkodobé psychoterapie s frekvencí sezení nejčastěji jedenkrát za dva až čtyři týdny, což odpovídá zkušenostem milánské školy rodinné terapie. (12)  Také jinými autory byla potvrzena větší stabilita výsledků léčby zaměřené na vztahy. (4)

Zajímalo nás také, jak dlouho trvá naše léčba v závislosti na délce onemocnění a předchozí léčbě. Viz graf:

4. Symptomy na konci léčby

a) síla symptomů při ukončení celkem (Graf č.14):

Sílu symptomů při ukončování terapie hodnotili terapeuti na čtyřstupňové škále. Případy zahrnuté do prvních dvou sloupců („žádné“ a „mírné“ symptomy) pokládáme za úspěšné. Neloučíme se totiž jen s rodinami, kde už symptomatické chování vymizelo úplně, ale také s takovými, kde došlo z našeho hlediska k posunu celého rodinného systému do další vývojové fáze. Systém se dal do pohybu, překonáno bylo období stagnace, ve kterém jsou podle našich zkušeností symptomy generovány  a udržovány. Lze se s velkou pravděpodobností spolehnout, že se se zbytky problémového chování systém vypořádá  bez naší asistence, není třeba vynakládat další prostředky na spontánní děj, který už započal. Asi pětinu případů, jak ukazuje graf, musíme pokládat za neúspěšné („střední“ a „silné“ příznaky).

c) symptomy při ukončení u dříve hospitalizovaných a nehospitalizovaných (Graf č.15):

Položili jsme si otázku o symptomatické úspěšnosti terapie pacientů, kteří k nám přicházeli s předchozí zkušeností s hospitalizací. Jejich neuspokojivý stav po propuštění přetrvával a vedl je  k vyhledávání další péče. V porovnání s ostatními našimi případy jsme výrazně méně úspěšní. V příznivém stavu odchází jen něco přes polovina těchto rodin. Jinak řečeno, ještě více než polovinu případů bylo možno po hospitalizaci příznivě ovlivnit.

5. Výsledek léčby z hlediska dynamických charakteristik rodinného systému

Tato poslední skupina grafů nás zajímala nejvíce. Předchozí kvantitativní údaje dokládají, že se naše zkušenosti víceméně shodují se zkušenostmi jiných pracovišť, která pracují s PPP, zveřejňovaných v literatuře, co do věku a délky stonání (14) nebo výsledků některých psychoterapeutických technik. (1)

Následujících šest grafů nabízí přehled o kvalitativních charakteristikách celého rodinného systému. K tomu, aby čtenář porozumněl hodnocení, které prováděli terapeuti škálováním, je třeba znát alespoň zběžně naši představu o sociálním porodu, jeho fázích a kritických místech, kde se systém v rodinách pacientů zastavil, o anorektické a bulimické stagnaci. To vše s porozuměním pro vývoj pacienta ve vztazích s rodičovskými postavami. Odkazujeme na naše předchozí práce.(16)

a) vývoj rodiny do dalšího stadia (Graf č.16):

V rozhovorech s rodinou, cirkulárním dotazováním a jinými technikami, testujeme a odhadujeme, ve které fázi vývoje se při přijetí pacient a rodina nachází. V terapii pak podněcujeme pohyb systému do dalšího vývojového stadia. Jak ukazuje graf, dařilo se to asi ve čtyřech pětinách případů.

b) otec v léčbě ovlivněn- neovlivněn (Graf č.17)

Domníváme se, že PPP souvisí velmi významně s dynamikou vztahů v základním trojúhelníku otec-dítě-matka. Zvláště u bulimických pacientů je podle nás klíčové, zda se podaří ovlivnit vztah pacienta (u PPP většinou pacientky) s otcem, samozřejmě v závislosti na proměnách ve vztahu s matkou a ve vztahu rodičů navzájem. Tento graf ilustruje hrubé dělení případů na ty, kde se ve vztahu k dceři, případně synovi, v průběhu terapie otec proměnil, a v kolika případech se to ani přes naše obvyklé úsilí nepodařilo. Z hlediska terapeutů podstatná změna otce nastala u 61% případů.

Statistický údaj podporuje naši hypotézu, že je třeba v terapii pečovat hlavně o vztah s otcem, který nebyl v rodině emočně dostatečně angažovaný. Je třeba jej pro léčbu získat, aby mohla být uplatněna jeho přirozená léčebná potence. Matku  komplementárně získáváme pro ukázněný odstup,  aby se vzdala kontroly a nerušila sbližování a konečnou separaci dětí od otce. Pro tuto hypotézu svědčí  nálezy autorů, kteří zjistili v rodinách bulimiček nízkou kohezi a vysokou kontrolu. (5) Podle naší zkušenosti jsou dívky v této fázi separace k vyžadujícímu jazyku otce přecitlivělé a matky tuto citlivost vlastní nespokojeností a kontrolou udržují nebo ještě posilují.

c) změna otce a výsledek léčby PPP (Graf č.18):

Změna  otce se stává statisticky zajímavou teprve ve srovnání s úspěšností léčby. Z tohoto grafu je zřejmé, že úplné zlepšení nastalo současně tam, kde je nevyšší četnost otců, kteří se ve vztahu s dítětem proměnili a vyšli jeho vývojovým potřebám vstříc. A naopak tam, kde zůstali otcové neovlivněni, nebyla léčba dost efektivní.

Jako „epizodu“, jsme označili ty případy, kde jsme se viděli s rodinou jen krátce, často jen v jediném rozhovoru, a přesto nastala žádoucí změna. Proběhla tak rychle, že si nemůžeme být jisti, zda by k ní nedošlo i bez nás. Mohlo jít o „nadané“ otce, u kterých stačilo málo k aktivizaci jejich přirozené a dostupné potence.

d) vliv sexuálního partnera na výsledek léčby (Grafy č.19, 20):

Další dva grafy se týkají otázky, kterou si opakovaně při práci s rodinami v období separace dětí z rodiny klademe. Všimli jsme si totiž, že případy pacientek s PPP, které mají již sexuálního partnera, bývají komplikovanější než ostatní případy. Graf č. 19, a především graf č.20 by tuto hypotézu mohly potvrzovat. Celkově mělo sexuálního partnera asi 40% pacientů, převážně ve skupině rodin, kde se léčba minula s efektem. Kdežto ve skupině pacientů, které můžeme pokládat v léčbě za úspěšné, jednoznačně převažují ti, kteří sexuálního partnera neměli. To nás vede ke korekci terapeutických intervencí. Tyto rané sexuální vztahy pacientů s PPP nepodporujeme,  motivační síla, která je v  nich obsažená, může pak  směřovat snadněji do vztahu s otcem či jinou otcovskou postavou.

Je třeba si uvědomit, že zde máme co dělat s významem incestního tabu, které ve většině kultur chrání generační hranici mezi rodiči a dětmi. Jak jsme ukázali jinde, jsou to síly tabu, které vztah dcery a otce ztěžují. Tím si vysvětlujeme, proč postihují PPP v drtivé většíně právě dcery. Ve stejné situaci chlapci reagují spíše poruchami chování a abusem drog, jsou-li otcem diskvalifikováni, nebo je-li rodina narušená, jak ukázali jiní autoři na výzkumu u více než 9000 adolescentů. (10)

e) počet sezení v závislosti na stadiu rodiny a obtížnosti na počátku léčby (Graf č.21):

Nakonec nás zajímalo, kterému vývojovému období se nejčastěji věnujeme, tedy které vývojové období je v kontextu dnešní doby „nejslabší“, či nejrizikovější, možná také pro léčbu, či pro nás nejobtížněji ovlivnitelné. Na tomto grafu je dobře vidět, že nejvíce sezení jsme museli věnovat léčbě rodin, které jsme na začátku odhadli jako obtížné a stagnující v období dokončování separace z rodiny, tedy v „pohybu na cestě od otce k samostatnosti“ ( viz vysoký sloupec). 

Potvrzuje se dojem, že se nejvíc musíme věnovat té fázi separace, kde dochází k pohybu dítěte ze světa matky do světa otce (přechod mezi fází 1 a 2), a to v těch rodinách, které jsme  na pětibodové škále označili při přijetí do léčby za nejobtížnější. Pozoruhodné jsou dvě nejvyšší četnosti pacientů v rodinách, které jsme na začátku léčby zařadili už do fáze 3. Tehdy se separace podle našich představ jen dokončuje. Přesto se v těchto případech příznaky PPP stále udržovaly.

Je možné, že v této situaci již podpora členů rodiny pro dokončení seprace nestačí, záleží mnohem více na osobním zrání pacientky. Pak je vhodnější posílat tento typ pacientů do individuální, nebo ještě spíše do skupinové terapie. Jde patrně kvalitativně o jiný typ pacientů než v případech s vývojovou poruchu rodinného systému jako celku. Budou sem spadat pravděpodobně pacienti, kterým schází schopnost naplnit svůj dospělý život smyslem a utvářet dospělé vztahy, což odpovídá nálezům jiných autorů.(13) Část těchto nemocných potřebuje léčbu terapeutickými postupy účinnými u drogově závislých. U některých pomůže párová terapie sexuální poruchy. Setkali jsme se s případy, kde se zralá žena vracela k návyku přejídání a zvracení jako k autoerotickému  uspokojování náhradou za genitální sex v páru sexuálně dysfunkčním.

ZÁVĚR

Použili jsme program Excel 5.0  k  reflexi vlastní  léčby rodin s poruchami příjmu potravy v letech 1994-1998. Charakteristiky souboru týkající se věku, délky stonání, pohlaví atp. odpovídají zkušenostem jiných pracovišť. Můžeme být spokojeni s tím, že většinou ukončujeme terapii úspěšně do deseti sezení, což v ambulantní formě léčby představuje při dvou terapeutech 14 400Kč, pracujeme-li v méně komplikovaných případech každý sám, je to polovina, tj. 7200Kč. Léky používáme jen výjimečně.

Nejzajímavější jsou pro nás výsledky, které ověřují hypotézu o tom, že určité formy poruch příjmu potravy jsou závislé především na kvalitě separačního procesu. Zjištění, že pro dívku trpící bulimií, je třeba získat  náklonnost otce, má  praktický dopad. Pokud není k dispozici vlastní otec, hledáme náhradní otcovskou postavu. V nereflektované podobě se taková postava v okolí dívky často vyskytuje. Může ji představovat příbuzný, učitel, trenér, ale také dostatečně trpělivý mužský terapeut, s pragmatickým a pevným přístupem v rámci jiných terapeutických škol. (9) Tak se může stát, že i terapeut, který odmítá práci s rodinou jako nadbytečnou, dělá to nejlepší co je právě potřeba, když se stane na čas náhradní otcovskou postavou. Naopak, dostane-li se dívka do kleští direktivní terapie, kterou pociťuje jako ponižující a diskvalifikující, může být efekt i dobře míněné léčby malý nebo jen přechodný. Takový kontext totiž odpovídá tomu, jak se k ní zpravidla chová její vlastní nepoučený otec.

V analytické literatuře byl podobný scénář separačního procesu popsán v souvislosti s rozvojem hyperprolactinemie u sterilních žen. (6) Přestože vycházíme z pozic rodinné terapie, popisujeme totéž. Koordinace mateřského a otcovského jazyka při separaci se nám jeví jako významná podmínka zdravého oddělení dítěte od rodiny.

Víme, že práce s externalizací v rámci narrativní terapie není snadná a vyžaduje značnou tvořivost a zkušenost, aby si dívka ovládaná anorektickými nebo bulimickými dominantami neudělala jen další alibi, proč nemůže se svým destruktivním chováním přestat. Také víme, že  otce dívek s bulimií bývá obtížné přesvědčit o tom, že na onemocnění svých dcer mohou mít vliv  jiným než agresivním a odmítajícím chováním. Jestliže jsme objevili, že změna otce je klíčová ve většině případů tohoto vážného onemocnění, nenabízíme psychoterapeutům ani bezmocným rodinám snadnou cestu. Avšak výsledky jsou lákavé. Ekonomické parametry naší léčby ve srovnání s hospitalizací by mohly zajímat také ekonomy zdravotních pojišťoven.

V Liberci 11.11.1999 Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch

Jáchymovská 286

46010 Liberec 10

tel,fax:048/5151398

e-mail: skt@iol.cz

Použitá literatura:

1. Bulik, C.,M.; Sullivan, P.F.;Carter, F.,A.; Mcintosh,V.,V.; Joyce,P.R.: The role of exposure with response prevention in the cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Psychological Medicine, 28(3) p.611-623,1998

2. Chvála, V., Trapková, L.:Externalizace- nový nástroj psychosomatiky. Prakt. Lékař, 1995

3. Chvála, V.,Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému.   Čs.psychiatrie, č.5, 1998

4. Faiburn,C.,G.;Norman, P.,A.; Welch, S.,L.; O‘connor, M.,E.; Doll, H.,A.; Peveler, E.C.: A prospective study of autcome in bulimia nervosa and the long- term effects of three psychological treatments. Arch.Gen.Psychiatry, 1995, 52(4): 304-12

5. Fallon, B.A.; Sadik,C.; Saoud,J.B.;Garfinkel,R.S.: Chilhood abuse, family environment, and outcome in bulimia nervosa. J.Clin.Psychiatry, 1994, 55(10): 424-8

6. Jürgensen, O., Bardé,B.: Zur Psychosomatik der Hyperprolactinämie. Gynekologe, 15, 1982, s.190-197

7. Kocourková, J.: Přínos psychoanalytického myšlení pro diagnostiku a terapii mentální anorexie v adolescenci, ČS.Psychiatrie 1992; 88(1), s. 48-50 1992

8. Krch, F.: Mýty u poruch příjmu potravy. Přednáška, Psychoterapeutická konference, Luhačovice, 1999

9. Krch, F.:Pragmatický přístup v psychologické léčbě PPP, workshop 2.národní mezioborové konference o PPP, Praha  1999

10. Neumarksztainer, D; Story,M,; Falner, N.,H.; Beuhring, T.; Resnick,M.D.: Disordered eating among adolescents with chronic illness and disability: The role of family and other social factors., Archives of Pediatrics and Adolescentr Medicine, 152(9) p.872-878, 1998

11. Petretta, M.; Bonaduce, D.; Scalfi, L.; Defilippo, E.; Marciano, F.; Migaux, M.L.; Themistoclakis, S.; Ianniciello, A.; Contaldo, F.: Heart rate variability as a measure of autonomic nervous system funtion in anorexia nervosa. Clinical Cardiology 1997; 20(3),s. 219-224

12. Selvini- Palazzoli,M.; Viaro,M.: The Anorectic Process in The Familly: A six-Stage Model as a Guide for Individual Therapy. Familly Process, 1988, s.129-148.

13. Steiger, H.; Stotland, S.; Houle, L.: Prognostic implications of stable versus transient „borderline features“ in bulimic patients. J.Clin.Psychiatry, 55(5), 206-14, 1994

14. Sullivan,P.,F.; Bulik,C.,M; Kendler, K.,S.: The epidemiology and classification of bulima nervosa. Psychological Medicine, 28(3) p.599-610, 1998

15. Tomm,K.: Externalizace problému a internalizace osobního působení, KONTEXT, XI-2-1995, s.32-36

16. Trapková,L., Chvála,V.: O proměně systému během léčby mentální bulimie (kazuistika). Psychoterapie V, Sborník přednášek, Triton, 1998, str.128-151.