Chvála V.: Sexualita, gynekologické symptomy a jiná psychosomatika
Psáno pro gynekologii v r 1999
Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch, Liberec
Úvod
Souvislost mezi pohlavními orgány a sexualitou se může zdát tak samozřejmá nejen v odborné, ale i nejširší laické veřejnosti, že nestojí za to se tématem podrobněji zabývat. Ze zkušenosti však vím, že ty nejsamozřejmější věci unikají velmi často naší pozornosti a i jen nejzákladnější péči. Takové přehlížení může mít vážné následky.
Jistě nikdo z naší odborné společnosti o úzké souvislosti sexuality s předmětem našeho odborného zájmu nepochybuje. Dovolím si však tvrdit, že právě fakt, že se náš obor zabývá tak intimními partiemi těla, jako jsou ženské pohlavní orgány, může být zdrojem masivních obran před celou komplikovanou oblastí mezilidských vztahů, které sexuální chování rozehrává. Mám pro toto tvrzení dostatečnou zkušenost jak s oborem gynekologie a porodnictví, které jsem vykonával deset let, tak s oborem psychoterapie a rodinné terapie, kterému se věnuji dalších deset let.
Pádným důvodem pro výstavbu našich obran až do stavu slepé skvrny vůči sexualitě je samozřejmý fakt, že i my jsme bytosti sexuální, vytvářející vztahy. Gynekologická praxe, podobně jako jiné činnosti v medicíně, je proto silně ritualizována, ženy jako lidské bytosti jsou redukovány na pohlavní orgány, se kterými je zacházeno mimo sexuální kontext. Vytváříme jakýsi „instrumentální“ kontext, vylučující osobní vztahy. Obvykle si uvědomíme tuto samozřejmou skutečnost až tehdy, pokud dojde k porušení tohoto neosobního kontextu, a žena si překvapivě stěžuje, že má pocit, jako by byla zneužita. To se může stát tím spíš, že ze strany žen, které přicházejí ke svému gynekologovi, gynekoložce, je intimita vyšetření ostře vnímána právě proto, že manipulace v oblasti genitálu mají spojeny s vlastní sexualitou, kterou prožívají v rámci svých osobních vztahů.
Choulostivé vyšetření je proto neosobním kontextem usnadněno, odborníkova sexuální neutralita až netečnost je vítána. Během zasvěcování lékaře do oboru se utváří typický gynekologický asexuální vztah k ženám imponující někdy až jako mysogynie snad právě proto, že je funkční a ženami dobře akceptovaný, když už nemůže být lepší. Oblíbeni jsou však takoví kolegové, kteří dokáží vytvářet iluzi bezpečné intimity, věcného ale akceptujícího a laskavého odborníka.
Nechme stranou otázku, jak se se svou intimitou vyrovnávají gynekologové muži, a podívejme se na obsah slepé skvrny, která je patrně nutným důsledkem uspořádání kontaktu mezi pacientem a lékařem v gynekologii a porodnictví: vědomí souvislostí mezi skutečnou sexualitou našich pacientek a jejich stonáním. Obávám se, že způsob, jakým se pochopitelně a nevědomě bráníme vnímat sexualitu našich pacientek, brání nám zahlédnout ji jako jednu z největších sil ovlivňující jak jejich zdraví, tak stonání. V konečném důsledku se pak obě strany blamují, když vynakládají mnoho času a prostředků na úzdravu, aniž se dotýkají toho nejpodstatnějšího: sexuality.
Sexualita a její vývoj
Má-li mít smysl se nyní zabývat touto problematikou, je třeba říci pár slov k pozici, ze které zde budeme sexualitu popisovat. Jako porodník, ale i jako psychoterapeut a rodinný terapeut považuji sexuální chování za zdroj růstu rodinných systémů a tím člověka vůbec. Etologicky staré vrstvy našeho chování obsahují imperativní složky sebezáchovného chování a pohlavního pudu. Jsou obsazeny velkou motivační energií a prosazují se proti novějším strategiím chování a v konfliktu s nimi.
Na rozdíl od strukturalistů, přísahajících na vrozenost i tak komplikovaných forem chování, jako je preference ve výběru pohlaví partnera, je naše pracoviště zastáncem teorie konstruktivismu. Organismus je pro nás sebeogranizující se systém, který na základě vnitřního vrozeného programu vstupuje do interakce se svým okolím a v této interakci se postupně utváří. [i] Prostředí, do kterého se člověk narodí, představuje jakousi komplikovanou matrici, která se sama v interakci s dítětem proměňuje, zatímco dítě se podle ní utváří. Dobrým příkladem této kooperace je učení se jazyku. Jazyk vůbec hraje klíčovou roli pro vznik lidského jedince a to nejen pro jeho vnitřní virtuální svět mysli a vztahů, tak nedostupný celé naší objektivistické medicíně, má dokonce vliv na strukturu mozku, jak dokázal v tomto roce portugalsko- švédský tým.
Pohlavní identita se utváří velmi komplikovaně právě v tomto procesu setkávání se zevním světem, tvořeným především blízkými vztahy s matkou a otcem. Velmi zjednodušeně řečeno, exprese genetického pohlaví do správně tělesně utvářených pohlavních orgánů a znaků vede k tomu, že dítě je rozpoznáváno od narození jako chlapeček nebo holčička. Sami víte, jak velký význam tomuto faktu rodiče nezřídka přikládají. Pohlaví dítěte má zásadní význam pro to, jak s ním bude nakládáno a jaký jazyk, zda ženský nebo mužský, mu bude předáván.[ii] Diference na počátku jen velmi malá, vede na svém konci k velkému rozdílu mezi pohlavími, až do rozměru mužské či ženské kultury. Nechme nyní stranou zmatek, který v tomto tématu způsobují v současnosti změny v obou táborech, mužů i žen, a věnujme pozornost úloze, kterou v růstu dítěte, dívky i hocha, energie sexuality má.
Síla sexuality je v tom, že nás motivuje k chování, které je odměněno slastí. Umíme dnes již popsat do podrobností, které části mozku a které mediátory se na této „hře nervů“ podílejí. Nepřekvapuje, že jde o jedny z nejstarších struktur mozku limbického systému a diencefalu. Vždyť tato síla, ztotožnitelná s vitalitou, žene živou hmotu do stále větších a větších dobrodružství na této planetě již více než 3,5 miliardy let.
Není pochyb, že první projevy uspokojování kontaktem s okolím jsou patrné již intrauterinně. Sací reflex je nepochybně trénován již před porodem, po porodu se stane základním předpokladem prvního přežití dítěte. Po celý život také zůstane orální oblast součástí sexuálního chování, když na sebe bere postupně nové podoby. Nebudeme zde opakovat Freudovy vývody o sexualitě, povšimněme si dnes sexuálního chování jako síly, která nás vede k vyhledávání vztahů, potřebných pro další růst.[iii]
Při hledání prsu kojencem nás to nepřekvapí, hůře si představíme sexualitu jako zdroj potřebného vztahu v období análním. Těžko si představit, jak by se vývoj mohl vůbec vyvíjet bez potřebného pečujícího a omezujícího okolí. Úkoly, které rodiče před dítě staví, např. tréning zadržování a vydávání stolice, vedou dítě k postupné socializaci, k vytváření potřebných sociálních orgánů, schopností. Děje se tak nejvýhodněji (soudě podle toho, že tento způsob byl v evoluci za posledních asi 10 000 let favorizován) v oscilaci mezi dvěma odlišnými výchovnými centry: akceptujícím ženským jazykem a vyžadujícím mužským světem. Tato oscilace je podmíněna pevným a závislým vztahem mezi dítětem a rodiči. Akceptující ženský jazyk zajišťuje stabilitu a pocit bezpečí, kdežto vyžadující mužský prvek výchovy zajišťuje růst a změnu.
Musím vám nyní dát k uvěření, že sexuální chování nás provází na celé této cestě až do dospělosti právě proto, že je to jediná vrozená motivace k utváření pevných pout- vztahů mezi lidmi. Je proto také zdrojem síly růstu rodinného systému a jeho proměn. Během růstu dítěte v rodině dochází k přebírání jazyka žen a mužů, k identifikaci s některým z nich, k objevení vlastního zdroje sexuality a k jeho přijetí nebo odmítnutí. Velmi přitom záleží na tom, jaký je skutečný vnitřní stav identifikace se s vlastní sexualitou u rodičů samotných. Matka, která vnitřně není schopna přijmout odlišnosti mužského světa, nevědomě diskvalifikuje svět otcův a znesnadňuje tak pohyb oscilace dítěte mezi matkou a otcem. Dítě ať děvče, či hoch, pak mohou mít potíže s přijetím vlastního sexuálního chování. Otec, který se neangažuje v přirozeném procesu růstu dítěte, neumožňuje kontakt dítěti, nebo je přímo fysicky nepřítomen, může ztěžovat cestu syna do mužského světa, či dívce přijmout mužský svět pro pozdější partnerský život. Komplikace na této cestě jsme popsali s Trapkovou jako anorektickou resp.bulimickou stagnaci.[iv]
Při vědomí těchto souvislostí, jež zde jsou jen velmi zkratkovitě naznačeny, nepřekvapí, že poruchy sexuality a jejich následky ve formě symptomů, se kterými se pak v ordinaci gynekolog setkává, se vyvíjejí nezřídka postupně v několika generacích, jak jsme s Trapkovou ukázali. Z tohoto pohledu se pak například sterilita může jevit jako symptom uzavírající nevýhodnou výchovnou linii rodu.[v]
Sexualita a gynekologické symptomy
Hrubé zjednodušení, které by se dalo shrnout do tvrzení, že ženy bez sexu jsou častěji nemocné, není zde na místě. Už dr.Wilhelm Reich, biologicky orientovaný výzkumník a Freudův žák, který podobné tvrzení podložil četnými výzkumy, a klinickou praxí, musel uznat, že je třeba charakterizovat, o jaký sex jde. Zda uspokojivý, či frustrující, vyžadovaný jako povinnost. V takovém případě jsou zdravější ženy, které než špatný, nemají sex žádný.[vi]
Vůbec by bylo třeba nahlížet na sex nikoli jako na akt pohlavního spojení, ale jako na proud motivací a chování, které zakládají a udržují dvojici lidí s odlišnými jazyky (akceptujícím a vyžadujícím), zpravidla i s odlišným pohlavím, pohromadě jako makroorganismus, organismus vyššího řádu. Ten se zakládá ve změněném stavu vědomí, v zamilovanosti, který poskytuje oběma jedincům velkou energii k založení hnízda, jehož cílem je dosažení rodičovství.
Je pochopitelné, že později se rozvíjí soustava také jinými cestami a motivacemi. Případně narozené dítě svým působením mění oba rodiče, i oni se stávají rodiči stále staršího dítěte. Vždy po čase je celá tato soustava vystavena novým úkolům. Udržování sexuality rodičovského páru je výhodné, prostředí pro růst dítěte je tak stabilnější, emoce, o které jde v prvé řadě, nemají tak dynamický průběh.
Aby bylo jasno o čem mluvím, zkuste si představit muže, jenž je ve věcech pohlavního uspokojení, které spojuje se svou ženou, neustále odkazován na pozdější dobu. Jeho napětí roste, je podrážděnější, napětí nevnímá jen žena, ale i děti. Nebo jindy, při zcela běžném neúspěšném průběhu partnerství rodičů muž odchází za uspokojením jinam, zatímco doma zůstává smutná nebo vzteklá matka. Protože ta je prostředím pro růst dětí, její emoce vnímají i ony. Stav emočního naladění je v psychosomatickém pohledu na zdraví a nemoc významným motorem pro produkci symptomů organismem. Je tedy zcela běžné, že emoční stav rodičovského páru ovlivňuje zdravotní stav dítěte přes jeho regulace včetně jeho imunitní soustavy.[vii]
Je málo takových symptomů, jakými disponuje tělo ženy v oblasti pánve, které by měly tak nápadný vztah k pohlavnímu styku. Žena s bolestí v okolí introitu, pochvy či dělohy, je málo nakloněná k imisi penisu. Právě tak svědění při pruritu vulvy, jindy nepříjemný zapáchající výtok či nevypočitatelné krvácení stačí k oddělení od lože. Nemusí jít vždy rovnou o projevy vaginismu, abychom měli podezření na konflikt v oblasti sexu.[viii]
A je to právě emoční konflikt, který bývá zdrojem obtížné somatizace. Nemyslím nyní jen nějaké podivné bolesti bez potřebného somatického podkladu. Pro kliniky, zabývající se hledáním odchylek od normy, může být obtížně představitelné, jak se může stát, že ženy, které se ocitnou např. v konfliktu, zda mají být s Petrem nebo Pavlem, mívají častěji záněty dělohy a jejích adnex. Snadno takový fakt smáznou poukázáním na neblahou situaci mikrobiální při střídání partnerů. Jistě, i takové okolnosti hrají svou roli. Blíže bychom však byli pochopení věci v případě, kdy zjistíme, že žena s chronickým svěděním nemůže mít pro své obtíže sice styk se svým manželem, ale nedělá jí potíž styk s milencem. V gynekologické ordinaci se však vůbec o tomto faktu nemusí lékař dozvědět a poroto dlouhodobě léčí ženu, která je nemocná jen ve vztahu se svým mužem, nikoli se svým milencem.
Somatizace
Otázce, jak tělo vytvoří vhodný příznak, můžeme zde věnovat jen málo místa. Na rozdíl od běžného způsobu uvažování, ve kterém pokládáme nemoc za nehodu, které tělo podléhá, díváme se u nás na symptomy jako na něco, co tělo samo vytváří. V každém okamžiku nabízí tělo naší pozornosti celou řadu symptomů, které produkuje skrze své funkce a regulace ve všech možných tělových systémech. Těmto symptomům není obvykle věnována pozornost. Čím je však situace člověka v kontaktu s okolím obtížnější, tím více si může své symptomy uvědomovat. Pod vlivem emočních konfliktů také více symptomů tělo vytváří.
Jednotlivé symptomy vznikající drobnými oscilacemi v prokrvení, napětí svalů, změn prahu citlivosti, změnami rovnováhy vegetativní nerovové soustavy, hormonálních regulací, změnami aktivity imunitní a nervové soustavy atd.bojují v jistém smyslu o pozornost. Jakmile je jim pozornost věnována, nebo jakmile symptom začne regulovat chování okolí, vzniká šance na fixaci odchylného nastavení.
Když například v situaci partnerského napětí nedojde k dostatečnému zvlhčení pochvy a přesto je na nátlak muže pohlavní styk realizován, mohou být nepříjemné pocity fixovány jako způsob zábrany pohlavnímu styku. Opakované pokusy o nápravu skrze gynekologické ošetření, např. aplikace antibiotik, operativní výkon, mohou prohloubit výchylku a začne se rozvíjet chronický pánevní syndrom. Čím déle nepříznivá situace trvá, tím více se prohlubuje i emoční konflikt, stoupá napětí kolem sexu, který je stále více nemožné realizovat. O komplikovanosti situace svědčí to, že současně bývá nedostatek sexu vnímán i ženou nepříznivě. Typickým příznakem v takové situaci je fakt, že žena se v představách zabývá sexem, pokud její partner není přítomný. Jakmile se muž objeví doma, sexuální naladění ženy se ztrácí.
Zvýšené napětí, prokrvení a citlivost v oblasti pánevních orgánů dává také vzniknout typickému klinickému obrazu pelvialgie: bolesti, výtoku,svědění, často potížím s močením, zácpu, v laparaskopickém obraze nezřídka uvidíme u dlouhotrvajících stavů kongesci- překrvení. Změny lokálních imunitních mechanismů vedou k dysmikrobii, nezřídka k chronickému výskytu kvasinkové infekce. Další prohlubování konfliktu může vést až k porušení cervikální bariery a k ascendendenci infekce do oblasti malé pánve.
Závěr:
V našem oboru je nápadná souvislost mezi sexuální situací pacientek a jejich symptomy. Neexistuje gynekologické onemocnění, které by tak či onak se sexualitou nesouviselo. Přitom způsob, jakým si vytváříme nutnou profesionální obranu proti vnímání sexuality, nám znemožňuje se o této souvislosti v konkrétním případě dovědět a vhodně terapeuticky zasáhnout. V běžném rozhovoru v kontextu nedůvěry a obezřetnosti se také o souvislostech nedá nic bližšího dozvědět. Toho lze totiž dosáhnout jen v kontextu kvalitního psychoterapeutického vztahu mezi lékařem a pacientkou. Z podstaty oboru samého je však takový vztah zřídka možný.
Možnostem psychoterapie v našem oboru, se autor věnuje v dalším příspěvku.
V Liberci, 9.10.99 MUDr.Vladislav Chvála
SKT Liberec
Jáchymovská 286
46010, Liberec 10
e-mail: chvala@sktlib.cz
[i] Chvála,V., Trapková,L.: Interakce receptorových polí jako metafora o terapii. Prakt.Lék.(Praha),75,1995,č.11,s.503-550
[ii] Borneman, E.: Encyklopedie sexuality, Victoria publishing, Praha, 1993, s.541
[iii] Chvála,V.,Trapková,L.: Sexualita a nemoc. Prakt.Lék. (Praha), 76, 1996, supl.1, str.8-11
[iv] Chvála,V., Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čs.psychiatrie č.5, 1998
[v] Chvála,V., Trapková,L.: Od časové osy k posloupnosti sociálních děloh. Kontext, XII, ročenka 1996, str.58-60
[vi] Reich, W.: Funkce orgasmu, 1942, Praha 1992, překlad A.Pech
[vii] Ader R. a kol.: Psychoneuroimmunology, 2. Vydání,San Diego,Academic Pres, 1990, Cit.v Goleman D. Emotinal Intelligence, Bantam Books, N.Y., Toronto, 1995
[viii] Lynch P.J.: Vulvodynia. A syndrome of unexpained vulvar pain. Psychological disability and sexual dysfunction. J.reprod.Med.,31,1986, 773-780