Chvála V., Trapková L.: Poruchy sexuálního vývoje ve světle úvah H.Maturany
Naše pracoviště se zabývají léčbou psychosomatických poruch. Používáme především myšlenkové konstrukce rodinné terapie a práce s rodinou se nám stala hlavním pracovním nástrojem. Spektrum problémů, se kterými se na nás pacienti obracejí, je velmi široké. To,co jednotlivé případy spojuje, je neustálé poukazování na transgenerační vývojovou linii rodinného systému jako celku.
Rovnou je třeba říci, že problematika transsexuálů je pro nás okrajovou oblastí zájmu, nelze ji však jako fenomén ve vývoji rodin přehlédnout. Fakt transsexualismu lze považovat za výjimečný zkušební kámen nejrůznějších modelů psycho- somatických vztahů. Existuje málo tak výrazných jevů, kdy by tělesná konstrukce byla více v rozporu s představou člověka o sobě, než je tomu u transsexualismu.
Kdo učinil zkušenost s utrpením člověka, který se cítí být příslušníkem pohlaví opačného, než vykazují jeho tělesné znaky, nemůže pochybovat o realitě tohoto konfliktu. Vážnost problému dokládá i obtížná cesta, jakou musí k nastolení psychické rovnováhy tito lidé nezřídka podstoupit. Nutnost operativního zásahu s následnou ztrátou zásadních pohlavních identifikačních znaků, ba dokonce ztráta jakéhokoli pohlaví, když vytvořit plně funkční (včetně generační funkce) opačné pohlaví nelze, to vše dává diagnostickému okruhu transsexualismu nádech dramatu jež vrcholí krvavou obětí. Jestliže neumíme odpovědět na otázku po jednoduché příčině, a jestliže se naší zkušenosti s živými organismy příčí víra ve vrozenost poruchy, položme si aspoň řadu otázek. Možná se ukáže, že hledání odpovědí na ně nám pomůže osvětlit složitý vztah mezi myslí a tělem, předmět nekončících sporů v medicíně.
Pro ty z vás, kdo nemají zkušenost s vývojem rodinné terapie v posledních dvaceti letech, jen velmi stručně uveďme, že jde o terapeutický systém, který se soustředí především na interakce v rodinném nebo jiném malém sociálním systému. Učinit předmětem zkoumání a intervence přímo samu komunikaci mezi lidmi se ukázalo být v mnoha případech užitečnější a terapeuticky rychlejší, než se omezovat pouze na konstrukce intrapsychických reprezentací. Z terapeutické strategie čerpající inspiraci z mnoha oborů, mj. z kybernetiky a matematiky, antropologie, psychologie, sociologie, medicíny, etiky, linguistiky a dalších, se vyvinulo hnutí, které je vlivným proudem v postmoderním evropském myšlení. Jedním z významných myslitelů, kterých se teoretici rodinné terapie dovolávají je Humberto Maturana, profesor fysiologie z university v Santiagu de Chile. Jeho práce o fysiologii vidění, vedoucí nevyhnutelně k otázkám po podstatě jazyka a pojmenovávání, patří k úhleným kamenům rodinné terapie. Radikální konstruktivismus a později sociální konstrukcionismus jsou myšlenkové směry, které vysvětlují svět jako konstrukty organismů samotných, nebo konstrukty sociální interakce. Vycházejí z toho, že mysl je uzavřený plastický systém, který je produkován a sám produkuje nekonečná množství stavů, ale nemůže do něho proniknout „skutečnost jako taková“. Vše, čeho je schopen, jsou jen obrazy skutečnosti, které může více či méně úspěšně ověřovat praktickou činností, je tedy strukturálně svázán s okolní materiální realitou.
Práce s rodinami a terorie RT nám umožnila důležitý posun od individuálního organismu k systému rodinných vztahů. Ten se nám jeví jako supraorganismus, pro evoluci podstatnější, než individuum. Je to paradoxní: to, co není vidět, interakční prostor a ještě k tomu jen jeho jednotlivé mentální konstrukce svázány dohromady neviditelnou nití společné historie rodiny a celého rodu, zobrazitelné jen vyprávěním, proměnlivé a nezachytitelné, to že by mělo být orgranismem podstatnějším než individuum samo? To vše považujeme za tak samozřejmé, za pouhý vedlejší produkt naší materiální existence, že se nám v první chvíli může zdát ta myšlenka nepřijatelná. A přece: zkuste ponechat dítě po porodu samo sobě v materiálním dostatku bez kontaktu s jakýmikoli lidmi. Lze snad očekávat, že se mu přes všechny vrozené předpoklady vývoje podaří stát se člověkem? Nikoli.
Podstatou človečenství je jazykování (languaguing, Maturana), růst skrze komunikaci ve vztahu. Budiž nám příkladem to, jak se naučíme mateřštině. Kdyby jen dítě mělo schopnost tvořit zvuky, ale nebylo by mateřského výběru srozumitelných sekvencí, který matka instinktivně dělá, mluvit by se nenaučilo. Interakce kruhem je podstatná pro naši existenci. Mysl matky a dítěte se plasticky vzájemně formují. Tak je tomu v každém vztahu.
Chápání světa individuem je závislé na tom, jak bohatě je jeho mysl rozvinutá. Rozvinout se může jen procesem tázání a odpovídání ve všech komunikačních kanálech. Mluva je jen jedním z nich. V tomto dialogickém procesu je jeden člověk prostředím pro druhého, resp. jsou si obvykle vzájemně prostředím. Maturana používá pojmu „driftovat“ pro označení situace, kdy dva živé systémy se v sobě jaksi „vznášejí“. Znamená to, že jsou sice strukturálně svázány, tedy musí respektovat strukturu toho druhého, ale nijak se instruktivně neprostupují. U takto přechodnou vazbou kooperujících autopoetických živých systémů dochází ke společné evoluci tedy koevoluci. My jsme před časem popsali tuto výměnu jako interakci receptorových polí s tím, že je to princip prolínající celou říši živých organizmů od buňky až po sociální suprasystémy.Systemický teoretik H. Lieb ukázal, že podobně se k sobě vztahují duch a tělo.
Zatímco během chráněného období intrauterinního vývoje se procesem postupného „čtení“ pokynů uložených v sekvencích DNA vytvoří tělesné orgány, jejich vztahy a fysiologické funkce až k možnosti fysického oddělení od mateřského organizmu, během dalšího chráněného období „intrafamiliárního“ se vytvářejí orgány sociálních schopností. To jsou vlastně virtuální nástroje. Jak známo, evoluční výhoda tohoto způsobu vývoje je v tom, že lze z generace na generaci přenášet i nabyté zkušenosti, což dramaticky zrychluje vývoj druhu, jak můžeme za posledních 10 000 let u homo sapiens vidět.
Jedním z takových nástrojů sociálních schopností je také sexualita, chování zajišťující reprodukci. Nejspíš proto je tak komplikovaně utvářená, že na bazi biologické motivace se rozvíjí bohatý strom sociálních významů. Přijmeme-li fakt toho, že člověk se rozvíjí jedině skrze vztahy s druhými, dotýká se sexualita jako přitažlivá síla té nejpodstatnější složky naší komunikace: atraktivity. Bez přitažlivosti, bez schopnosti přilnout a přijmout druhého člověka by vývoj nebyl možný. Nechceme zde opakovat banální fakta. Vše, čemu nyní potřebujeme uvěřit, jsou tvrzení Humberto Maturany:
1. Organismus je sebeutvářejcící se systém
2. Mysl je nekonečně plastický ( v teorii chaosu též nekonečně dimenzionální) uzavřený systém, který je strukturálně svázán s materiálním tělem. Mysl s tělem prodělávají koevoluci, ve které jsou si vzájemně prostředím.
3. Mysl je operacionálně uzavřená.Vše, co může dělat, je proměňovat své stavy buď přechodně ( změna 1. řádu), nebo trvale (změna 2.řádu) Mysl vytváří koncepty s nimiž může operovat a jak ukázal Luhman (1985) existuje jen z příhod. Zdánlivou kontinuitu myšlení Varela vysvětluje představou, že mysl vytváří tzv. těžiště příběhu, tzn strukturuje chaotické událostí do symsluplných linií.
4. Není možná instruktivní interakce mezi myslí a tělem, vše je jen vzájemné nastavení, podobně jako mezi dvěma organizmy. Mysl a tělo jsou na sebe strukturálně vázány a nemohou mimo sebe existovat.
Důsledkem takových závěrů je nutně zpochybnění možnosti existence pevné, předem dané struktury, která by v mysli produkovala nastavení stavu muž či žena. Přes všechny pozoruhodné studie o centrech sexuální orientace, apetence, libida atd., se při podrobnějším studiu činnosti mozku pomocí magnetické rezonance a ultrazvuku ukazuje, že mozek sám je tak plastickou strukturou, že nelze vyloučit, že jeho formování vč. vytváření jakýsi center preference jednotlivých činností vzniká teprve interakcí v procesu komunikace. To odpovídá představě, že během dětství dochází postupně k diferenciaci jednotlivých struktur a jejich vzájemnému propojení, velmi pravděpodobně za určitou hranicí již nevratnému. Tato diferenciace je nemyslitelná bez sociálních interakcí.
Na konferenci v Heidelbergu v r. 1996 Prof. MUDr. PhDr. Gerhard Roth přednášel o nových poznatcích funkce mozku. Stále více se ukazuje, že jde o epigenetický[1] sebeorganizující proces. Je dáno jen hrubé rozložení struktur, vývoj individuálního mozku je však velmi různý, závislý na okolnostech a historii jedince. V této souvislosti stojí za připomenutí článek v Nature z roku 1995, jehož autoři projevili skepsi, že by tak složité funkce jako je sexuální preference, mohla být při plasticitě mozku vrozená.
Předpokládáme, že pro některé složité struktury (ať hmotné nebo virtuální) je třeba předchozích vývojových kroků. Po určitém množství potřebných interakcí je struktura připravena k „oživení“, jakési inicializaci, jak to známe z počítačové praxe. K tomu je obvykle potřeba změny druhého řádu v systému. Nedojde-li k takové inicializaci, funkce může zaniknout, nebo se vyvíjí abnormálně.
Když použijeme náš příklad s učením mateřskému jazyku: podmínkou k vytvoření této funkce je spontánní tvoření zvuků dítěte. To však samo nestačí. Druhou podmínkou je přítomnost matky, která na dítě instinktivně reaguje, a srozumitelné zvuky opakuje. Třetí podmínka je schopnost dítěte zaslechnout tuto reakci a v mysli ji zaznamenat. Inicializací by pak byl okamžik, kdy zažije dorozumění s matkou pomocí významů, které si osvojil, a kdy se to ukáže být plastičtější než do té doby preferované způsoby domlouvání. Co je však kardinální: aby se tento proces mohl vůbec spustit, je potřebné, aby dítě a matka vytvořili bezpečný vztah, neboli aby si byli vzájemně prostředím ( v řeči radikálního konstruktivizmu: strukturou vázané autopoetické systémy, které podniknou spolu koevoluci). Bez ní schopnost mluvit nebude využita a bude preferován jiný komunikační kanál. Vývojové teorie obvykle neuvažují nutnost koevoluce, jako by se vyvíjelo v rodině jen dítě a ne spolu s ním i rodiče a jejich vzájemný vztah.
Z tohoto hlediska představuje vznik rodičovské dvojice, početí a porod dítěte a následně celý vývoj takové trojice posloupnost proměňujících se vzájemných vztahů. Celý tento virtuální aparát interakcí má z hlediska vzniku člověka jako sociální bytosti klíčový význam. V něm si jsou tři osoby vzájemně prostředím, „driftují“ v sobě, vývoj každého z nich závisí na vývoji ostatních dvou. V teorii chaosu by bylo možné vyjádřit takto složitou dynamickou situaci soustavou tří diferenciálních rovnic svazujících tři funkce jedné proměnné- času. Řešení soustavy tíhne ke dvěma atraktorům: k ženství či mužství. Mezi nimi se rozprostírá prostor pro vývoj dítěte, který lze matematicky popsat jako vektorové pole. V takovém systému nic není přesně stanoveno, s nepatrnou proměnou jednoho parametru se mohou dramaticky proměnit jiné (efekt motýlího křídla). Můžeme však předpovědět pravděpodobnou tendenci, nebo vývojovou trajektorii systému, ve kterém se vyvíjí a zraje lidská sexualita.
Po porodu je dítě obvykle v těsné blízkosti matky. Svým chováním rozvíjí matčino mateřství a z původní tělesné jednoty, v češtině označované výstižně slovem „samodruhá“, vzniká dvojice. Matka se musí vrátit k nejzákladnějším prvkům komunikace a učí se odhadovat, co dítě potřebuje. Pro dítě představuje „objektivní realitu“, která uspokojuje jeho potřeby.Zprvu se dítě nerozlišuje od matky, projikuje své pocity do ní, považuje ji za svou součást. Stále složitější interakce pomalu rozvíjejí mysl dítěte. Tato mysl není mužská nebo ženská, identifikuje se s myslí matky.
Okolí dítěte si však dobře všimne s jakým tělesným pohlavím dítě přišlo na svět a podle toho se k němu začne nastavovat. Promítá do něho své představy a plány. Volí strategii, která je podle rodiny vhodná pro výchovu dívek či chlapců. Jsou rodiny, kde narození dívky přestavuje katastrofu, za kterou je třeba matku trestat. Jinde se narodí chlapec, do kterého matka promítá nenávist patřící jejímu otci, který ji týral. Rodiče očekávají určité chování od dívky a jiné od hocha. Mají k tomu dobrý důvod. Kromě tradice existují i biologické předpoklady k odlišnému chování dívek a chlapců, které jsou v literatuře dostatečně popsané. Rozdíly lze shrnout velmi zjednodušeně tak, že to vypadá, jako by hoši přirzeně tíhli k centripetálnímu zkoumání světa, jako by zkoumali svět tam venku, mimo sebe, kdežto dívky jako by se více soustředili na zkoumání světa uvnitř, jako by více pečovali o svět vztahů, chlapci o svět věcí.
Freud popsal vývoj libida od orálního, přes anální ke genitálnímu zhruba do 5-6 let života. Přechody těchto fází představují vážné vývojové krize, které mohou být splněny jedině proměnami vztahů druhého řádu v trojúhelníku matka- dítě-otec. Není lhostejné, zda hlavní vztažnou osobou do této doby je matka nebo otec, tedy člověk identifikovaný jako žena či muž. Stále více je patrný rozdíl mezi dívkou a chlapcem.
Je-li dítě v rodině rozpoznáváno jako chlapec, pak jeho vztah k matce v době dozrání sexuality do genitálního stádia je heterosexuální. Je-li rozpoznáváno jako dívka, patří její heterosexuální fantazie v bezpečné matčině náruči otci. Hoch matku vnímá jako svou sexuální partnerku a nejedna matka pocítila vzrušení, s jakým se k ní v této době dítě vztahuje. Nastává doba pro chlapce velmi obtížná: je třeba se utkat s otcem, který je partnerem matky, a brání synovi v tom, aby převzal úlohu matčina partnera. V jazykovém aparátu psychoanalytické konstrukce je toto stádium dostatečně pospáno. My si ho však všimněme z hlediska systemické terapie. Vývoj dívky i chlapce se obvykle odehrává nejprve v zóně interakcí s matkou, pak se dítě přiblíží k otci a pohyb od matky k otci a zpět v některých odbobích výrazně osciluje. Otec je vnímán u většiny primátů spíše jako nebezpečný ochránce, kterého je třeba si získat na svou stranu koketním chováním.
Řekli jsme, že proměny dítěte mohou probíhat jen díky proměnám ve vztahu s dospělým. Podmínkou, aby dítě mohlo dozrát na úroveň 5 ti letého dítěte je, aby se i matka k němu začala chovat jako k 5 ti letému dítěti, aby jejich růst byl synchronizován. K tomu je podpora otce nezbytná. Podstatný je rozdíl mezi jeho chováním a chováním matky. Koncept mužství se vytváří v kultuře dlouho, a rozdíl, který je dán ve stavbě těla a ve fysiologii, je rozvinut do celé řady sociálních důsledků.
Pro syna je potřebné, aby se otec uměl a mohl přiměřeně prosadit, aby přirozená tendence se synem soupeřit byla ritualizována pro dítě nedevastujícím způsobem. Vyvolává-li totiž agrese otce nepřiměřený strach v matce nebo synovi, tiskne ty dva spíše k sobě, matka dítě chrání. Odlišné chování otce ale může vzbuzovat v synovi také zvědavost, v jeho přirozeném sklonu k agresivnějšímu zacházení se světem může syn nalézat přirozenou oporu. V tom je možnost porozumění, které matka nemůže poskytnout. Jinak řečeno: z měkké náruče matky je třeba se probojovat do drsnější náruče otce. To lze snáze tehdy, kdy nebezpečí je vyváženo ziskem. A to je problematické místo vývoje v rodině.
Dívka se zamiluje do otce podobně, jako syn do matky. Projevuje se to mnoha něžnostmi, sváděním a vyhledáváním blízkosti. Dcera však může prozatím zůstávat v ochranné matčině náruči, nemusí se pro další vývojové stádium z její zóny příliš vzdalovat, k čemuž je naopak obvykle donucen syn. Diferenciace obou pohlaví tak dostává novou dimenzi.
Psychoanalytická literatura popsala toto období do podrobností. My chceme podtrhnout fakt, že nejde o mechanický proces: svět dítěte si vytváří jeho mysl ve spolupráci s okolím na základě neustálého tázání všemi komunikačními kanály a vyhledávání odpovědí od okolí. Extrémně důležité je, jaký vztah k celé oblasti „gender“, pohlavnosti, má každá rodič zvlášť. Tak má-li matka například strach z mužů, může to mít zásadní vliv na možnost přijetí mužského světa synem. A podobně je tomu s otcem: i jeho problematický vztah k ženskému světu může mít fatální důsledky pro to, co se vytvoří jako koncept o světě žen v mysli dítěte. Setkáváme se překvapivě s velkým množstvím rodin, ve kterých je v různé míře buď ženské nebo mužské chování nevědomě trestáno. Není divu, že z tohoto důvodu vidíme v několikageneračním pohledu vývoj v systému buď směrem bohatšímu růstu, nebo naopak ke stále komplikovanějšímu zrání až po vznik poruchy, která rod vyřadí z dalšího rozmnožování. Předpokládáme, že podobným způsobem se vyvíjí porucha pohlavní identifikace.
Druhé podstatné období nastane s dospíváním. Obě založené identifikace, ženská i mužská, ta která bude přijata jako vlastní, i ta, která bude odmítnuta a potlačena, musí být inicializovány. Je to jako při učení se jazyku: je třeba prožít možnost se domluvit. V sexuální oblasti je to o to choulostivější, že rodiče by se neměli stát sexuálními partnery. Jsou to však oni, ke komu se eroticky dospívající dítě nejprve vztahuje. Zdá se nám, že obvykle se nejprve přibližuje dítě k matce, v jakési rekapitulaci vztahu s ní, aby mohla být překonána a dítě se od ní oddělilo. Pak směřuje k otci s podobným cílem. Tato sblížení vedou k novému prožitku obou pohlavních polarit. U dívky je první fáze tohoto procesu homosexuální a druhá heterosexuální. U hocha je tomu naopak.
Je docela představitelné, že vrozená výbava dítěte vede k určitému typu reakce, je buď sthenické či asthenické, více, či méně citlivé. Podle toho také je reakce na situaci různá. Ciltivější a astheničtí chlapci se obtížněji probojovávají do zóny otce, jindy je sice dítě sthenické, ale otec tvrdý a nesmlouvavý a výsledek může být podobný. Tato vrozená složka se může jevit jako příčinná, situace je však nekonečně složitější.
Nelze vyloučit, že v těch případech, kdy identifikace s pohlavím jehož tělesné znaky dítě nosí je natolik nemožná, že je nutně vede k jeho odmítnutí. Jindy se může zdát být přijatelné sblížení s matkou či otcem jen v případě naprosté, tedy i tělesné identifikace s ní. Tam, kde se podobné nastavení mysli zafixuje jako jedině možné, může se koncept transsexualismu jevit jako jediné východisko. Na to, proč je proces nevratný a tedy se jeví nejspíš jako vrozený a fatální nalezneme odpověď v pracích fysika Ilji Prigogina, na kterého se také rodinní terapeuté rádi odvolávají. V jeho teorii dissipativních struktur, tedy systémů dalekých od rovnováhy, je jasně formulováno, že tyto s okolím si energii vyměňující systémy udržují vnitřní rovnováhu až do bodu, ve kterém musí dojít k vnitřní proměně. V těchto místech tzv bifurkací, dochází po nahromadění změn 1. řádu k náhlé změně 2.řádu, která vede k trvalé proměně systému. Nelze se vrátit před tento stav.
Je velmi obtížná otázka, co se děje tím, že vzniká minoritní společenství takových jedinců, kteří své vrozené pohlaví obětovali a vzájemně se v tom podporují.
Jiná otázka je, zda by bylo možno takovému vývoji předejít na nějakém stupni vývoje ohrožených rodin. Pravděpodobně spíš na nějakém stupni vývoje rodu, to jest v jedné generaci by intervence rodinného terapeuta mohla ještě zvrátit neblahý vývoj rodu, který jako by směřoval k místu, kde je velká pravděpodobnost, že se vytvoří porucha sexuálního zrání a v jejím důsledku transsexuál.
[1]na genetiku nasedající