Trapková L., Chvála V.: O smyslu transsexuality
Publikováno: Prakt.lékař, 85/8, 2005 str.464-466
Úvod
Tak podivný jev, jako je transsexualita (TS) zaslouží pozornost, přestože je prevalence jejího výskytu nízká. Odhaduje se na 1:11 900 mužů a 1:30 400 žen (např. v Nizozemí).[1] Příčiny jevu nejsou dosud jasné. Zatímco Dörner et al.([2]) a Gooren ([3]) zastávají názor, že je vznik TS dán hormonálně už v době prenatální, Money a Erhardtová ([4]) tvrdí, že je pohlavní identita u lidí při narození nediferencovaná a formuje se následným pohlavním nastavením a výchovou teprve v prvním roce života. Ani přehledné studie se nemohou přiklonit definitivně k jednomu z přesvědčení. ([5]) U nás převládá názor, že jde o poruchu vznikající prenatálně. To také usnadňuje rozhodování v komplikované situaci jedinců, kteří odmítají své biologické pohlaví a potřebují se zbavit, nejčastěji na počátku dospělosti, vrozených tělesných znaků.
Od prvního klinického popisu muže odpovídající dnešnímu transsexualizmu uplynulo jen o málo více než 100 let (1897, Howard). První operace pro tuto diagnózu byla provedena v r. 1974, dnes je evidováno přes 500 žadatelů, jak uvádí Švecová a Weiss. Podle toho by se mohlo zdát, že případů TS v populaci přibývá. Vzestup však může být jen zdánlivý, ať už lepší diagnostikou, nebo třeba jen vlivem liberální výchovy a zvýšenou tolerancí odchylek a minorit. Rozhodnout, zda jde o stacionární ojedinělý výskyt problematického způsobu zrání sexuální identifikace, nebo zda se spouští lavinovitá reakce, nelze, pokud neznáme způsob, jak ke vzniku TS dochází a jaký má v kontextu vývoje rodiny, rodu, případně celé populace smysl.
Přeměna transsexuála není fyzicky úplná ani psychologicky důsledná
Nesporně jde o poruchu závažnou, když vyžaduje významné porušení tělesného schématu, aby vůbec mohla být nikoli vyřešena, ale alespoň kosmeticky upravena. Skutečná změna tělesného pohlaví není možná, jde jen o více či méně zdařilý „převlek“. Je známo, že s výsledkem takové přeměny jsou spokojenější ženy, které žádaly zdokonalení ve směru mužských tělesných znaků ( F-M). Podle nejrůznějších rozdílů, které lze mezi transsexuály ženami (F-M) a muži (M-F) pozorovat ([6]), je možné se domnívat, že jde o dva rozdílné fenomény s různými podmínkami vzniku, avšak podobným výsledkem. Výsledky výzkumů, jejichž přehled přinesli Švecová s Weissem lze interpretovat tak, že ženy toužící po mužské identitě spíš rozšiřují svůj repertoár chování o chování mužské, kdežto muži toužící po ženském těle, jako by se ztotožňovali se ženou, ze které vyšli a mužské vlastnosti nepřijali.
Identifikace s druhým pohlavím není po operaci tělesně plnohodnotná a ani psychologicky důsledná. Genetické ženy si i v mužském přestrojení ponechávají své zaměření na vztahy, muži i po operaci dávají přednost sexu. Před časem jsme v rodinách s poruchami příjmu potravy rozpoznali a popsali detaily separačního procesu, při kterém jak chlapci tak dívky postupují tak, že se na jeho začátku kolem dvanácti let věku sbližují s matkou a později se od ní vzdalují, aby si získali důvěrnou blízkost otce nebo jeho uznání. ([7]) Podobný pohyb ve vztazích v rodině proběhl už kolem šesti let dítěte, jak dávno popsali psychoanalytici a nyní se musí během separačního procesu na vyšší vývojové úrovni zopakovat, aby dítě dosáhlo psycho-sexuální dospělosti. ([8]) Ženy žádající o změnu pohlaví na rozdíl od mužů také častěji vzpomínají na své vztahové problémy se sexuální identitou v předškolním věku. Vypadá to tak, jako by se tyto dívky sice jako ostatní vrstevnice vzdalovaly své matce do zóny otce, ale na rozdíl od nich zůstávají pak v půli cesty po celé dětství aniž by otcova ocenění a přijetí dosáhly. Jakoby byly nuceny žít tajný život „převlečeny za chlapce“ a mohly se jen tak identifikovat s tím, co je nedosažitelné, nebo odmítané. V dospívání, kdy se mají identifikovat s konečnou platností s ženstvím, jako by nemohly z nějakých důvodů projít obvyklým separačním pohybem k matce, pak k otci a ven z rodiny jako ostatní vrstevnice. ([9]) Jakoby separaci dokončovaly abortivně, někdy pod vlajkou transsexuality, pak zůstávají po celý život v „chlapectví“.
Muži vůbec nerozvinou v dětství ani později svou mužskou výbavu a nepovede se jim separace z mateřského světa, která je pravděpodobně u každého chlapce namáhavější než u dívky, neboť se musí vymanit z protilehlého světa matky. ([10]) U budoucího TS (M to F) jakoby k tomu totálně chyběly podmínky. Jde zřejmě o krajně nepříznivou souhru biologických i psychosociálních sil. Ty biologické se prozrazují i po fyzické přeměně pohlaví navýsost mužsky – TS muži (M to F) akcentují v případných partnerských vztazích tělesný sex. Zájem o vztahové problémy zůstává až na druhém místě, působí povrchněji a méně autenticky. (Švecová, Weiss)
Existují stabilizující postnatální vlivy?
Z hlediska výsledné situace je celkem lhostejné, zda dochází k rozhodujícímu poškození budoucí sexuální identity intrauterinním postižením hypotetických center v CNS, hormonálním vlivem, nebo zda k tomu dojde v prvních letech života zprostředkovaným vlivem sociálního okolí a učením v rodině, kde se možná transgeneračně postupně zvyšoval zmatek v pohlavní identitě prarodičů a rodičů. V klinické praxi vidíme, že v době, kdy se jedinec identifikuje s pohlavím opačným než odpovídá jeho chromozomálnímu, gonadálnímu i matričnímu pohlaví, je už stav prakticky stabilizován. A nelze, než ho buď celý život snášet nebo následky zmírnit mutilující operací. Je-li tento způsob sexuálního zrání výsledkem nahodilé a kruté změny mozkové tkáně v prenatálním období, je nutné se s tím smířit. Pokud však existují nějaké precipitující nebo chybu stabilizující postnatální vlivy, je třeba je poznat, nechceme-li, aby v populaci případů chybné sexuální identifikace přibývalo. Jako vědecká komunita máme odpovědnost včas odkrývat nebezpečí, která by z různých směrů populaci mohla hrozit. V případě TS ani zdaleka nerozumíme tomu, proč porucha vzniká, proč se v populaci udržuje, ač neschopná přímé reprodukce, a tedy ani, zda jí nebude geometrickou řadou přibývat za určitých specifických okolností. Současný převažující názor zdravotnické ale i laické veřejnosti o vrozené podstatě TS je konsensus bez rozhodující opory faktů, jak dokládá Ernes Borneman, významý německý sexuolog. ([11])
Transgenerační hypotéza o nedokončených separacích
Sami se přikláníme k hypotéze sociálního učení v interakci s projevy vrozeného temperamentu, se kterým se budoucí transsexuál narodil do vhodné rodiny s historií zesilovaných zmatků v pohlavní identitě.
Nevíme-li, jak porucha vzniká, ptejme se, jaký má smysl v kontextu vývoje rodiny a rodu. O tom nelze než spekulovat. Naše spekulace se bude opírat o zkušenost s mnoha rodinami s širokým spektrem symptomů ať už z oblasti tělesné, psychické, nebo z oblasti chování. Především rodiny s poruchami příjmu potravy nás naučily vnímat separaci jako jazykový fenomén, ve kterém se dítě stává dospělým tím, že autorizuje rodinou dosud přijímaný konsenzuální výklad světa. Tento proces převzetí odpovědnosti za vlastní porozumění světu probíhá v příznivém případě v oscilacích mezi dvěma paralelními vývojovými trajektoriemi. Jednou trajektorií v interakčním poli rodiny je vyžadující maskulinní jazyk otce, druhým je feminní akceptující jazyk matky. Zatímco akceptujícím jazykem je zabezpečována stabilita procesu respektováním potomka v jeho spontánnosti, jazykem vyžadujícím a podmiňujícím je na jedinci vynucován růst určitým žádoucím směrem.
Soubor přesvědčení o tom, kdo jsem, s čím se ztotožňuji a za co se považuji, nemůže být geneticky přenositelný parametr. Jde o porozumění a vyjednávání o významech a děje se v jazyce. Se svou postavou, pohlavím, barvou pleti atd. se můžeme buď ztotožnit, nebo je odmítat. Vždy však bude záležet na tom, jak jim rozumíme, jaký význam jim přičítáme my a naše okolí, v jakém prostředí jsme vyrostli a zda byly tyto parametry okolím akceptovány, nebo zda byla vyžadována jejich změna.
S pohlavní identitou je to jistě poněkud obtížnější než třeba s výškou nebo váhou. To proto, že dítě vyrůstá mezi dvěma světy, ženským a mužským. K nim se charakteristicky vztahuje a s nimi interaguje. Například je zásadní rozdíl mezi vztahem dítěte k matce, zraje-li jako dcera nebo jako syn. V prvním případě jde o vztah homoerotický, v případě druhém heteroerotický. Chlapec bude k matce nejprve přitahován, později od matky vnitřními silami tabu odpuzován, jakmile ji zahlédne jako sexuální objekt na genitální úrovni, což se stane kolem 5-6 let. (Erikson E.H.) Pohyb od matky do mužského světa usnadňuje svojí aktivitou zralý a dospělý otec. Kdežto dcera se nemusí v tomto období tolik znepokojovat a může setrvávat s matkou v ženském světě. (Poněšický J.) Přesto potřebuje k tomu, aby se i ona mohla od matky jako osobnost vymezit, někoho třetího, kdo by se mezi ni a matku postavil. Tím někým je zase ideálně otec, který dceři navíc zprostředkuje odlišnost mužského světa. V obou případech jsou obě rodičovské postavy, pokaždé však v jiném smyslu, nenahraditelné. K tomu, aby se mohli tímto specifickým způsobem synovi či dceři věnovat, je nutné, aby za sebou měli svůj vlastní uspokojivý proces zrání pohlavní identity v původní rodině. Bowenova hypotéza o významu dokončené separace na fungování rodin dospělých dětí v další generaci byla nedávno podrobena kvalitativní i kvantitativní analýze a potvrzena. ([12])
S rodičem stejného pohlaví se můžeme identifikovat, nebo jej odmítat. Zde je třeba říci, že jde především o identifikaci s určitým jazykovým módem, způsobem, jak se mateřská nebo otcovská postava ke světu vztahuje. Ať už je tento rozdíl vrozený nebo kulturou tradovaný ( a nejspíš obojí), existuje a je třeba s ním počítat. Podstatným znakem ženského jazyka je akceptování, přitakání, přijetí. Druhá polarita mužská je charakterizována vymezováním a soupeřením. Obě tyto polarity se zdají být spojeny s hlubokými etologickými způsoby chování obou pohlaví. Je to soupeřivost, která nutí samečky ke zdatnosti v boji o moc, o pozici ve skupině, vytváří v sociálních systémech hierarchickou strukturu. To je však také ona přirozená součást mužského světa, která může být citlivým chlapcem odmítaná. Je jistě snazší se identifikovat s matkou, převažuje-li na její straně akceptující rodičovský jazyk. Ne-li, je situace obtížnější. S jazykem otce, obsahuje-li převahu instrukcí, vyžadujících a podmiňujících výroků ( mám tě rád tehdy a tehdy, za takových okolností apod.), je přiblížení k otci pro obě pohlaví obtížnější. Je třeba se proměnit, abychom byli přijati, abychom se mohli identifikovat. Odmítání drsnějšího jazyka otců je v populaci nutně častější než odmítání laskavých forem mateřského chování. Možná je to důvod toho, proč ve většině přirozeně žijících přírodních etnik je chlapec rituálně přijímán do světa mužů relativně brzy a je zasvěcován ne právě laskavě do umění bojovníků. Chybění těchto rituálů a neustálé změkčování životních podmínek ve vyspělých civilizacích nemůže zůstat bez následků na mužské populaci.
Hypotéza o stabilizačním vlivu společnosti
Je pozoruhodné, že dívky, které se v dospívání identifikují s mužským tělesným schématem (TS F-M), víceméně jen rozšiřují svůj ženský repertoár o mužské chování, a snadněji změnu akceptují. Kdežto chlapce, identifikujícího se s ženským tělesným schématem, vede touha po objektu jeho sexuality k tomu, že se sice jako dívky (TS F to M) pokusí tělesně stát samotným sexuálním objektem, ale za cenu toho, že se svého vlastního pohlaví vzdají, resp. psychicky na něj vůbec nedosáhnou. Přitom jejich život TS prozrazuje mnohem víc než u TS žen jednu z charakteristik původního pohlaví tím, že zájem o tělesný sex dominuje před zájmem o vztahy. U TS dívek (F to M) zase specializace na vztahy ukazuje k původní genetické výbavě ženské.
Dívky, pozdější TS (F-M) se už v předškolním věku ztotožňují více s mužským světem otce, zřejmě nemohou snášet homoerotickou identifikaci s matkou a dávají přednost „tajnému životu chlapce“, aniž by se dočkaly odezvy od otce. Chlapci, pozdější TS (M-F) naopak o symbiózu s matkou usilují, nechce se jim vydat se do nepohodlí otcovy blízkosti. Ta by pro ně mohla být ohrožující. Lze si představit, že mají takový temperament, který není otužilý, neradi se vystavují nepohodlí. V ochranné zóně matky je jim dobře. Také však odmítají homosexuální identifikaci s otcovým světem. Lze spekulovat o tom, že jejich instinkty vedou k velké touze po otcově světě. Bojí se ho však. V ženském převleku je tento svět dostupnější, než v těle chlapce, který bude za svou zženštilost tvrdě kritizován. Chlapec si díky temperamentu s rysy zatvrzelosti prosadí své, totiž vyhne se vývojovému úkolu generativity (Erikson) stát se mužem, jako muž navázat vztah se ženou a oplodnit ji.
Naopak dívka TS (F-M) se nebude muset ucházet o mužský svět v křehkém ženském těle, které je tak snadno zranitelné, a které je žádáno jako objekt sexuálního zájmu mužů. Převlek za hocha, umožní vytvářet vztahy s ženami, které se jeví jako jemné a akceptující. Vyhne se vývojovému úkolu generativity navázat vztah s mužem a nechat se mužem oplodnit. Navíc může takto „převlečená dívka“ splňovat skryté touhy dalších dívek, které se také mužského živlu mohou bát, nehodlají však obětovat svou ženskou identitu a nemají homosexuální předpoklady. Dívka, která je citlivá, vcítivá, něžná, zná cenu jazyka a sdílení a navíc se tváří jako hoch, je v takové societě ustrašených dívek velmi žádaná. Podobně jako homosexuálové, kteří však nemají zájem o sexuální hry s dívkami.
Zdálo by se snad přehnané brát ohled na nějaký takový „strach z druhého pohlaví“ ve společnosti, která je mnohem otevřenější k sexuálním otázkám, než tomu bylo v předchozích staletích. Tato otevřenost a dostupnost informací nijak nemusí usnadňovat plnění individuálních vývojových úkolů jedince, naopak může, podobně jako předčasná interpretace v terapii, proces proměny komplikovat. Při práci s rodinami transsexuálů nás napadlo pozvat také kamarády dospívajícího s problematickou sexuální identitou. Překvapilo nás, jak velký zájem o osobu dívky, která se chce stát mužem, ve třídě panoval. Dívky usilovaly o získání její náklonnosti. Nemožnost pohlavního styku bohatě vynahrazovala její ženská vstřícnost a spříznění duší. Nepřekvapovalo nás, že favoritka transsexuální dívky v té době sama měla těžké problémy s přijetím vlastního otce, považovala muže za zcela nemožné tvory, když vyrostla jen s matkou. Vlastně se jí dívka, ochotná převléci se co nejlépe za muže, hodila. K tomu, aby sama mohla splnit svůj vývojový úkol, identifikovat se s ženským pohlavím a navázat sexuální vztahy s mužem, překážela jí v cestě nikoli jen povrchně prožívaná hostilita k mužům. Tady nás napadlo, že se na jev transsexuality je třeba dívat z mnohem širšího úhlu pohledu, ve kterém bychom měli zahlédnou také vývoj vztahu obou pohlaví v několika generacích a v celé kultuře. K pochopení vzniku transsexuality podle nás nestačí jen podrobné psychologické vyšetření jedince a jeho partnera. Bylo by třeba se zabývat vývojem ženské a mužské kultury v několika generacích rodů, ve kterých TS vzniká.
Závěr
Naše zkušenosti s procesem separace v rodinách nás vedou k pochybnosti o platnosti všeobecně přijímané hypotézy, že transsexualita je vrozená porucha sexuální identity. Taková hypotéza je sice jak pro nositele poruchy tak pro zdravotníky pohodlnější, problém však řeší jen částečně. Nenabízíme lepší řešení, protože se také nedomníváme, že by rozvinutou a stabilizovanou poruchu sexuální identity bylo možno terapeuticky ovlivnit. Pokud by se však podařilo prokázat, že projevům transsexuality v rodech předcházela postupná diskvalifikace jednoho z pohlaví a eliminace jejího vlivu na vývoj dítěte, mohlo by to vrhnout nové světlo na význam rodiny pro utváření pohlavní identity a patrně i orientace. Mohli bychom tak lépe odpovědět veřejnosti na často kladené otázky, jak daleko mohou v sestavování rodin experimentovat.
[1] Ordinace klinické psychologie a psychoterapie, Praha
[2] Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci
[1] van Kesteren P J, Gooren L J, Megens J A: An epidemiological and demographic study of transsexuals in The Netherlands. Arch Sex Behav, 25(6):589-600 December 1996
[2] Dörener G, Poppe I, Stahl F et al.: Gene- and enviromenta- dependent neuroendokrine etiogenesis of homosexuality and transsexualism. Exp. Clin. Endokrinol., 98, 1991, s.141-150
[3] Gooren L J G: The endokrinology of transsexualism: A review and comentary. Psych. Neur.Endocrinol., 1990, 15, 1990, s 3-14
[4] Money J, Erhardt A A: Man and Woman, Boy and Girl. John Hopkins Press, Baltimore, 1972
[5] Švecová B, Weiss P: Transsexualismus – definice, etiologie a léčba, Praktický lékař 80, 2000, č. 10, s 553-556
[6] Švecová B, Weiss P: K některým rozdílům mezi transsexuály male-to-female a female-to-male, Čes a slov. Psychiatr., 97, 2001, No. 1, pp 13-19
[7] Chvála V, Trapková L: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čes a slov.psychiatr. č.5, 1998
[8] Erikson E H: Dětství a společnost, Argo, Praha, 2002. Z angl.orig.Childhood and Society,W.W.Norton& Comp.Inc., 1950, přeložil J.Valeška.
[9] Trapková L, Chvála V: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, Praha, 2004
[10] Poněšický J: Fenomén ženství a mužství. Triton, Praha, 2003
[11] Borneman E: Encyklopedie sexuality, Victorie Publishing, Praha 1993, str. 432-3, orig. Verlag Ullstein GmbH, Berlin, 1990, překlad Jarešová, Zemek
[12] Klever P: Intergenerational fusion and nuclear family functioning.Contemprary Family Therapy 25(4), December 2003, H.S. Press, Inc. P.431-451