Bio-psycho-sociální pohled. Uveřejněno ve sborníku Psychosomatická medicína 2020, (Palestra)
MUDr. Vladislav Chvála, PhDr. Ludmila Trapková

Souhrn:

Psychosomatická medicína ve zvláštním režimu vedle biomedicíny i psychoterapie, naplňuje nejpřísnější kritéria na zdraví a nemoc dle definice WHO. Žádná jednotlivá léčebná technika není sama o sobě nástrojem psychosomatické léčby, tou je jen ve spojení se způsobem myšlení lékaře. Tvrdíme proto, že hlavním nástrojem psychosomatické léčby, pokud chce udržet status vědecky obhajitelné disciplíny, je systémová teorie a vyvážený bio-psycho-sociální přístup. V rámci širokého pohledu na zdraví a nemoc může pak psychosomatická intervence obsahovat širokou škálu léčebných prostředků od slova v otevřeném dialogu, přes jakýkoli známý prostředek k úlevě od potíží, který však chápeme jako vehikulum terapeutické aliance. Za vyléčení nepokládáme pouhou úlevu od symptomů, ale především vzájemné vyladění biologické, psychologické a sociální vrstvy v životě našeho pacienta na základě předchozího vyladění ve vztahu lékař-pacient.

Klíčová slova: bio-psycho-sociální přístup, psychosomatika, systemická teorie, psychosomatická praxe, vztah lékař-pacient  

Summary:

Psychosomatic medicine in a special regime, in addition to biomedicine and psychotherapy, meets the strictest criteria for health and illness as defined by the WHO. No single treatment technique is itself an instrument of psychosomatic treatment, it is only in conjunction with the way a doctor thinks. We therefore argue that the main tool of psychosomatic treatment in order to maintain the status of a scientifically defensible discipline is systemic theory and a balanced bio-psycho-social approach. From a broad perspective on health and disease, psychosomatic intervention may include a wide range of remedies ranging from the word in open dialogue, through any known therapeutic approach, which we understand as the vehicle of the therapeutic alliance. The cure is not only relief from symptoms, but above all mutual tuning of the biological, psychological and social strata in the life of our patient based on the previous tuning in the doctor-patient relationship.

Key words: bio-psycho-social approach, psychosomatics, systemic theory, psychosomatic practice, doctor-patient relationship

Úvod:

Psychosomatiku jako téma se podařilo teprve nedávno obhájit i na půdě naší medicíny.  Dostává se opatrně a nejistě mezi vědou obhajované obory z temných koutů léčitelských oficín, kam byla zatlačena z jasného světla operačních sálů a výzkumných laboratoří na konci šedesátých let. Trochu to připomíná příběh zavržené princezny, která přežívala v lesích jako dobrá čarodějnice, za kterou chodily na radu zoufalí lidé, až když jim bylo opravdu zle. Alespoň v pohádkách. Když už se podařilo obhájit i u nás psychosomatickou medicínu, a lékaři „smí vidět, to, co běžně vidí“ (jak někteří z nich výstižně reagovali na doporučený postup k MUS), podívejme se na to, jakými nástroji psychosomatická léčba vlastně disponuje. (Chvála, 2015) Zda to není jen „medicína se zájmem o život pacienta“, alternativní medicína nebo totéž co psychoterapie. V tom panuje nejistota jak odpůrců, tak samotných zastánců psychosomatiky.

V přehledu, který nabízíme, se budeme držet bio-psycho-sociálního modelu zdraví a nemoci, s respektem k existenci spirituality. Ukážeme, že prostředků k léčbě psychosomatických pacientů existuje velké množství, přísná kritéria medicíny však splňují jen některé z nich. Zahrnují jak biologické a fyzikální, tak psychologicko-psychoterapeutické, nebo sociálně-komunikační prostředky a metody. Kromě běžných a EBM ověřených existuje nepřeberné množství alternativních postupů, které se hlásí k psychosomatickým pacientům, ale vykládají si svůj efekt těžko obhajitelnými teoriemi. Co mají všechny ty stovky nejrůznějších nástrojů společné?

Chceme ukázat, že tím hlavním nástrojem psychosomatické léčby je způsob myšlení, schopnost chápání bio-psycho-sociální celistvosti člověka. Psychosomatika není totéž, co psychoterapie. I když se překrývají, je třeba mít na paměti jejich zásadní odlišnosti. S psychoterapií nás spojuje víra v léčivou sílu vztahu a slova, s medicínou sami pacienti, se svými bolestmi a potížemi.  Často nestojí o reflexi své psychosociální situace, ale prožívají své tělesné potíže a chtějí od nich pomoci. K vyladění ke zdraví můžeme použít téměř cokoli z široké palety nástrojů, ale myslet musíme na celek v rámci systémové teorie. Základním prostředím změny je jedinečný vztah lékaře a pacienta, základním nástrojem pak systemické bio-psycho-sociální paradigma lékaře, psychologa nebo fyzioterapeuta, mají-li zůstat zdravotníky v legislativním rámci České republiky. (Telec, 2017) Naše úvahy jsou shrnutím zkušeností z více než 30tileté práce ve Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch, a z Ordinace klinické psychologie Praha, kde spoluautorka, dětská klinické psycholožka, pracuje jako rodinná terapeutka s rodinami s psychosomatickými příznaky, takže celkově s desítkami  tisíc nemocných. (Chvála, 2009) Třetím zdrojem zkušeností je prozatím šest běhů čtyřletého výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch schváleným pro zdravotnictví, ve kterém se frekventanti lékařských a nelékařských profesí učí respektovat hranice mezi obory a současně se na těchto hranicích setkávat v intenzivní spolupráci. (Tapková, 2016)

Přehled léčebných metod

Uveďme pro představu neúplný přehled, čím vším se snaží lidé ovlivnit porušené zdraví nemocného. Pohlédneme také za hranice školské medicíny, neboť existuje mnoho metod mimo zdravotnictví, které lidé používají, pokud jim pomáhají. (Křížová, 2015) Podívejme se, na jakou oblast jednotlivé metody primárně míří v bio-psycho-sociálním modelu zdraví a nemoci podle definice WHO. (Engel, 1977) Jak dále ukážeme, každá část tohoto třívrstvého modelu je tvořena kromě té jedné i dalšími dvěma, biologickou, psychologickou a sociální. Všechny tři jsou koevolučně svázané, neustále se na sebe vylaďují, a proto imponují jako jediný celek. Zdraví se projevuje vysokou dynamikou tohoto procesu.

Porucha v kterékoli z těchto tří vrstev komplikuje vzájemné dolaďování. Symptom, syndrom, nebo nemoc, která připoutá naši pozornost, může ukazovat na potíže nejen v té jedné, ale možná dokonce primárně v kterékoli z ostatních vrstev. Běžně se předpokládá, že léčebné prostředky působí v oblasti, kde byla diagnóza stanovena. Odborník svými intervencemi zpravidla významně ovlivňuje tu vrstvu, ve které je vyškolen, ať už je somatickým lékařem, nebo psychiatrem, psychologem či psychoterapeutem, případně fyzioterapeutem anebo za třetí působí v některé z pomáhajících profesí, které se zaměřují na dynamiku vztahů v sociálních systémech. Jak jsme poznamenali, jestliže se jednotlivé vrstvy na sebe stále dolaďují, každý z těchto odborníků, většinou bezděčně a neuvědoměle, způsobuje také změny v dalších dvou vrstvách.[1] Tady vyvstává význam týmů složených z bio-, psycho-, a socio-odborníků, kteří mohou upravovat proces léčby koordinovaně. Při respektování kompetencí vylaďuje dobře sehraný tým vliv a intervence jednotlivých odborností. Proces léčby pak probíhá externalizovaně vně pacienta, avšak v dialozích s ním. To zase umožní, aby pacient internalizoval individuálně nastavovanou léčbu a aby docházelo k žádoucím změnám. Vlastně jde na vyšší logické úrovni, než je individuální organizmus, k obdobě přenosu a protipřenosu tak, jak to popisuje psychoanalytická teorie v individuální psychoanalýze.

Řadu z prostředků, které jsme zařadili do seznamu, lze využít při léčbě psychosomatických pacientů. Zdaleka nejde jen o psychoterapii. Tu chápeme jen jako jednu z metod, využitelnou u vhodných psychosomatických pacientů. Je však nepostradatelná v procesu rozvoje myšlení psychosomatického lékaře. (Tapková, 2016)  Nehodláme obhajovat metody vzdálené současnému vědeckému poznání z hlediska EBM, ani nemáme ambice vyjmenovat zde všechny metody. Na to by nestačila ani mnohem rozsáhlejší publikace.[2] Většinu z metod samo o sobě nelze označit za nástroj psychosomatické léčby. Jde o to, v jakém kontextu a s jakým úmyslem bude aplikována. Přehled využijeme k úvahám nad tím, co mají všechny tyto nástroje společného a jak je zakomponovat do bio-psycho-sociálního způsobu léčby.

  1. Metody působící primárně na tělo:
    1. Fyzikálně (teplem, chladem, el. proudem, různým zářením, magnety, světlem vč. laseru, změnami tlaku vzduchu)
    1. Chemicky (farmakoterapie, leptáním, desinfekcí, kyslíkem…)
    1. Biologicky (podávání bakterií, očkování, transplantace, transfuse, kmenové buňky, stolice…)
    1. Dieteticky (výčet všech druhů diet, omezení a výživy včetně hladovění)
    1. Rostlinami (fytoterapie)
    1. Rukou a tělem (fyzioterapie, rehabilitace)
    1. Nástrojem (chirurgie, akupunktura)
  • Metody působící slovem a vztahem primárně na psychickou vrstvu – psychoterapie. Jen nejdůležitější z nich, obvykle reprezentovaná jménem zakladatele (Prochaska, 1999) (Vybíral, 2010):
    • Psychodynamická psychoterapie a psychoanalytické terapie (Freud)
    • Adlerovská terapie (Adler)
    • Analytická psychologie (Jung)
    • Existenciální terapie a logoterapie (Frankl, Binswanger)
    • Dasainsanalýza (Boss, Condrau)
    • Terapie zaměřená na člověka (Rogers)
    • Gestaltterapie (Perls)
    • Interpersonální terapie (Berne)
    • Behaviorální terapie (Watson)
    • Kognitivní terapie (Ellis)
    • Procesově orientovaná psychoterapie (Mindell)
    • Nedirektivní hypnoterapie (Erickson)
    • Katatymně imaginativní psychoterapie (Leuner)
    • Relaxační techniky (autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxace…)
    • Mnoho dalších (etikoterapie, neurolingvistická psychoterapie, pozitivní PT, psycho-organická analýza, psychosyntéza, a další)
  •  Metody rozšiřující psychoterapii o přímé působení na vztahy v rodinách a dalších sociálních systémech, působící slovem primárně na sociální vrstvu: rodinná terapie (Skorunka, 2010)
    • Strukturální rodinná terapie (Minuchin)
    • Behaviorální rodinná terapie (Liberman)
    • Psychoanalytická rodinná terapie (Bloch)
    • Experienciální rodinná terapie (Satirová)
    • Strategická rodinná terapie (Haley)
    • Systemické terapie (Selvini-Palazzoli)
    • Rodově a kulturně senzitivní terapie (Goldenberg)
    • Konstruktivistické terapie (Gergen)
    • Na problém zaměřená a narativní terapie (White a Epston)
    • Kooperativní terapie (Andereson)
    • Dialogická terapie (Seikkula)
    • Na emoce zaměřená rodinná terapie (Johnson)
    • Attachment narrative therapy [3](Dallos, Vetere)
    • Medical family therapy [4](McDaniel)
  • Metody působící současně na psychologickou i tělesnou vrstvu primárně přes práci s tělem: bodyterapie
    • Bioenergetika (Reich, Lowen)
    • Biosyntéza (Boadella)
    • Focusing (Gendlin)
    • Biodynamická psychologie (Boysen)
    • PBSP (Boyden-Pesso systém psychomotor terapie)
    • Expozice a terapie zaplavením (Reich)
    • A mnoho dalších
  • Komplexně zaměřené metody s cílem vyladění: pohybem, dýcháním, uměním, expresní terapie, léčba prací a s využitím zvířat[5]:
    • Pohybové techniky (taneční terapie, koncentrativní pohybová terapie Helmutha Stolze, terapie dýcháním, technika Elsy Gindler, technika Laury Sheleen- Dropsy a další.)  
    • Arteterapie (Naumburg)
    • Dramaterapie (Slade)
    • Muzikoterapie (řada škol)
    • Poetoterapie (Greifer)
    • Pracovní terapie
    • Hipoterapie a kanisterapie
    • Změnou klimatu a pobytem v přírodě (klimatoterapie a balneologie)
  • Nekonvenční a exotické terapeutické metody, často se označují za celostní, působí í na tělo a jeho části, argumentují energiemi a tajemnými silami. [6]
    • Aromaterapie
    • Akupunktura a požehování
    • Aurikuloterapie
    • Anthroposofie (Steiner)
    • Bachova terapie květinovými esencemi
    • Colonhydroterapie – klyzmata[7]
    • Homeopatie (Hanemann)
    • Kraniosakrální terapie (Shuterland) a osteopatie (Still)
    • Terapie minerály, barvami, a mnoho dalších
    • Elektroakupunktura podle Vola a další přístrojové terapie
    • Terapie dotýkáním a kvantová terapie
    • Tradiční čínská medicína a ayurvéda
    • Ethnomedicína: šamanizmus americký, africký, sibiřský, eskymácký, lidové léčitelství Evropy
    • Reiki, Naikan terapie, Moritova terapie, Metoda redukce stresu (Kabat-Zin)
    • Satiterapie a systém abhidharmmy

U mnoha léčebných prostředků existují jak oficiální formy používané v medicíně, tak různé méně oficiální a méně vědecké formy, až formy zcela zlidovělé a léčitelské. Třeba teplo použije lékař ve formě elektrokoagulace, jindy ho využije laik ve formě teplých obkladů, nebo šaman jako oheň v rámci rituálu. Bývaly doby, kdy tělo směl porušit jen lazebník a nikoli lékař. Dnes je z chirurgie královská lékařská disciplína. Hranice mezi léčbou LSD a intoxikací halucinogeny je tenká. Ale i psychoterapie má své amatérské verze. Výklad příčin nemoci událostmi z minulých životů může připomínat psychoanalytickou metodu. Amatérská kinesiologie zase připomíná tělově orientované psychoterapeutické techniky. Hranice může být neostrá a v čase proměnlivá. Někdy se lze orientovat jen podle vzdělání toho, kdo metodu aplikuje, zda jde o léčbu nebo podvod. Jako odborná lékařská společnost musíme trvat na kvalitním lékařském vzdělání, které je rozšířeno o vzdělání v psychosomatice. (MZ, 2015) Některé dříve pochybné praktiky mohou být s novými poznatky vzaty na milost, jiné jsou naopak zavrženy. Často rozhoduje komerční sféra. Například když nemůžeme najít rozumné vysvětlení léčebného efektu procedury, ale je žádoucí vyrábět a prodávat aparáty, jako v případě magnetoterapie, metoda se rozvíjí a má otevřené dveře v oficiální medicíně. (Bednarčík, 2020)

Metoda ověřování účinku léčby evidence based medicine (EBM) zaváděná od devadesátých let kanadským týmem lékařů pod vedením Davida L. Sacketta do medicíny, byla jen logickou reakcí na tuto mnohost léčebných prostředků. Jejím cílem bylo vyjasnit situaci a snížit množství metod jen na vědou ověřené. To byl jistě výborný nápad. Autoři v původním návrhu uznávali nejen nejnovější výzkumná data, (která lze v běžné praxi sledovat jen s nejvyšším úsilím), ale s nimi i klinikovu zkušenost spolu s pacientovými hodnotami. (Baštecká, 2016) Klinikova zkušenost a pacientovy hodnoty se ale z praxe doporučených postupů stále více ztrácejí. Autoři nejspíš nedocenili fakt, že drtivá většina výzkumu je z technologických důvodů prováděna v biologické vrstvě lidské reality, protože ta je nejsnadněji objektivizovatelná. Z dobrých důvodů se mnohem snadněji prokazuje vliv léku než slova a terapeutického vztahu.

Možná proto tak dominuje v medicíně farmakoterapie a přístrojové techniky. Psychologická vrstva vyžaduje docela jiné vzdělání a jiné prostředky k bádání. Je prakticky nemožné ji objektivizovat, protože její podstatou je subjektivita. Bez dobrého vztahu s pacientem se nedozvíme téměř nic o jeho vnitřním životě, představách, fantaziích a prožívání. Dotazníkem zjistíme jen obecnosti, jako je třeba míra úzkosti nebo deprese. O něco lépe jsou na tom například projektivní metody, protože velká část naší psychiky je nevědomá. Můžeme mluvit dokonce o sociálním nevědomí, které má na zdraví jedince významný vliv. (Preiss, 2019)   

Výčet metod, které lidé k léčbě používají, je rozsáhlý a velmi pestrý, a ty, které jsme uvedli, představují jen zlomek. Je třeba říci, že s rozvojem techniky prudce roste také počet přístrojových „zaručeně pravých psychosomatických metod“, které se často prezentují jako výsledky špičkového, nejlépe kosmického výzkumu. (Hnízdil, 2020) Jindy se léčebné efekty starobylé praktiky (přikládání rukou) vysvětlují hypermoderními pojmy pocházejícími třeba z teorie kvantové fyziky, aniž se kdo ptá fyziků, zda to je možné. Málokdy se ale zabývají skutečným životem člověka v jeho úplnosti, jsou často zaměřeny jen na tělo, měří neznámé energie, předstírají působivé „výsledky“ na svých obrazovkách, oslňují technickým designem a vysokou cenou. Výsledkem bývá podávání preparátů neznámého obsahu a původu. Podobné podvody se ale dělají také na půdě oficiální medicíny, jak ukázaly některé dokumenty z nedávné doby. (Lechstina, 2020)

Snadno bychom mohli odbýt takové praktiky mávnutím ruky s tím, že kdo chce být šizen, ať platí, ale není to tak jednoduché. Zoufalí lidé dělají zoufalé věci. Úspěšné mohou být tyto metody právě u těch pacientů, kteří se za každou cenu brání reflexi vlastního života, kterou by od nich nejspíš vyžadovala náhledová terapie. Uvažujme však nyní o tom, jak se v tom množství metod má člověk vyznat? Co mají společného? Co vlastně pacienta léčí, pokud je možno působit tak pestrým množstvím prostředků? Současný výzkum mozku mnohé naznačuje. Slovo, a tedy i všechny formy psychoterapie, mají větší vliv na strukturu mozku, než jsme si kdy uměli přestavit, protože mozek je mnohem plastičtější, než jsme se učili ještě před několika desetiletími. (Siegel, 2012) Jde to pomalu, ale medicína si bude muset na tuto představu zvyknout a vyvodit z ní důsledky. (Chvála, 2012)

Jistota, která léčí

Jak si účinek jednotlivých prostředků léčby vysvětlujeme, a jak jim rozumí pacient? Lékař pokládá za rozhodující stanovení správné diagnózy a co nejrychlejší odstranění nepříjemných symptomů, čemuž dává přednost také většina pacientů. U většiny akutních onemocnění je to dostačující a nejúčinnější postup. Psychoterapeut si klade za cíl prohloubení reflexe pacientovy situace a očekává, že díky práci s významy symptomů dojde k vyladění ostatních vrstev a k úzdravě. Cílem většiny psychoterapeutických škol jsou změny v psychické vrstvě, vede je zkušenost, že pak odeznívají i somatické symptomy a upravují se sociální vztahy. Rodinná terapie pak intervenuje přímo do rodinných vztahů pacienta a více či méně reflektuje také psychickou vrstvu jednotlivců i rodinného nevědomí. To předpokládá schopnost reflexe a vnitřní psychologické práce, v případě rodinné terapie taky účast ostatních členů rodiny, což není zdaleka pro všechny pacienty přijatelné nebo možné. Pro psychosomatické pacienty bývá nedostatek nebo neschopnost reflexe nevědomou psychologickou obranou, jejíž zdroj sahá často až k ranému vývoji tam, kde dítě nemělo příznivé podmínky pro rozvoj tzv. symbolizace jako např. u alexithymie, neschopnosti rozlišovat a pojmenovávat emoční stavy. (Tress, 2004) Ostatně ani všichni lékaři nemusí mít talent nebo zájem zabývat se tak podrobně každým pacientem.

Proto jsou stále žádané léčebné metody, které pracují spíše symbolicky, reflexi neprohlubují a nevyžadují, a přitom nabízí jinou cestu než pouhé utlumení projevů nemoci. (Křížová, 2015) Jejich efekt lze vyložit spíše podporou spontánního vyladění systémů ve všech vrstvách, které probíhá na nevědomé úrovni, než zvědomováním psychických a sociálních konfliktů. Zasahují do života pacienta zájmem, rituálem, změnou úhlu pohledu, zapojením blízkých osob, nebo i vysvětlením, jakkoli bizardním. Pokud je užívá lékař vědomě se znalostí bio-psycho-sociálních okolností nemocného se snahou navodit změnu a novou rovnováhu, pak lze intervenci nazvat psychosomatickou. Například může navrhnout pacientovi domácí proceduru a vyjednává o tom, kdo z blízkých by ji měl poskytovat. Mnohdy není ani tak podstatný obsah léčiva, jako spíš kontext, do jakého proceduru zasazuje. Tak může i fyzikálním prostředkem nebo lékem zasahovat do sociálního systému. Podmínkou je změna myšlení lékaře. Představu lineární kauzality (kdy A je příčinou B), je třeba proměnit v pochopení cirkulární kauzality (A podmiňuje B a B podmiňuje A). Místo o samotném symptomu budeme uvažovat o jeho kontextu.  

V jednom dobře doloženém případě rozsáhlého chronického ekzému u desetiletého chlapce byla matka velkou specialistkou na mastičky, které denně pečlivě po řadu let mazala na kůži celého těla milovaného syna. Lékař na základě znalosti rodinné dynamiky, dal tento úkol otci, čemuž se sice potomek bránil, ale ekzém se konečně ztratil, aniž bychom měnili obsah mastí.

 V jiném případě u chronicky depresivní ženy středního věku bylo mnohem účinnější, když se podařilo, aby SSRI bral pravidelně její značně impulzivní manžel. Správná indikace vedla ke snížení jeho výpadů a k výraznému ozdravení ženy, aniž by musela sama brát antidepresiva.      

Psychosomaticky orientovaný lékař může používat širokou škálu prostředků a metod. Musí ale umět zdůvodnit v pojmech přijatelných v medicínském prostředí, proč tak učinil. Má-li dojít opravdu k úzdravě ve smyslu definice zdraví WHO, děje se tak vylaďováním všech systémů ve třech hlavních vrstvách, biologické, psychické i sociální, ať už si toho jsme nebo nejsme vědomi. Podle naší zkušenosti, je to především jistota a víra lékaře v metodu, která zlepšuje důvěru pacienta. To neplatí zdaleka jen pro vyvolání užitečného „placebo efektu“ při použití přírodního léčitelství. (Honzák, 2016) Stejný princip platí jistě i pro léčebný postup ověřený metodou EBM. I tam může být důvěra ve správný postup významným faktorem. Důvěřujeme-li metodě EBM a tím také účinnosti schváleného postupu, zvyšujeme tím důvěru pacienta. Navíc se zde důvěra nepochybně zvyšuje samotným efektem použitého prostředku, třeba analgetika proti bolesti, léku proti hypertenzi, hormonu nahrazujícímu hormon štítné žlázy. Škoda, že vírou v jedinečný a nenahraditelný účinek léku přehlížíme stejně důležitý vliv vztahu (nebo o něm jen mluvíme). A přitom stejný lék, třeba antidepresivum, podaný mladým a nejistým lékařem může mít mnohem menší efekt než stejný lék předepsaný věhlasným panem profesorem. Šéfové klinik to jistě vědí. A na druhé straně, pokud se ztratí důvěra k EBM v populaci, jako se to stalo nedávno s očkováním, nastalá nedůvěra může značně mařit efekty i dobře míněné a EBM ověřené praxe.

Čím více se na onemocnění podílí psychická a sociální vrstva, tím větší význam hraje vztah, slovo a naděje na uzdravení. Lék nebo procedura, se stává jen vehikulem léčebného vztahu. Obtížnost psychosomatických pacientů souvisí s tím, že jde vždy o jedinečný případ, individuální historii, často svéráznou laickou teorii o vzniku potíží. Psychosomatice nepomáhají rozsáhlé popisné a statické diagnostické manuály (DSM).  Pojmy jako příběhová medicína, narativní terapie, vystihují podstatu bohatého repertoáru psychosomatických symptomů a odpovídajících prostředků psychosomatické léčby. Ta si vyžaduje mnohem pružnější postup a vytváření „jedinečné teorie“ na míru každému pacientovi, na proces orientované postupy. Proto vzbuzuje psychosomatický pacient tolik nejistoty (a někdy i hněvu) u zdravotnického personálu. Práce s nejistotou je v psychosomatické léčbě klíčový fenomén. Nejistotu lékaře lze zvládat zvýšením jeho vlastní sebereflexe a porozuměním životu.

Dialog jako nástroj léčby

Paradigma neboli obecně přijímané schéma, vzorec myšlení či model, jak to definoval Tomas Samuel Kuhn, rozhoduje o tom, co vidíme a jak viděnému rozumíme. Je to způsob, jakým chápeme nemoc. (Kuhn, 1997) Pokud je pro nás nemoc jen náhodným omylem přírody, nehodou tělesných funkcí, pak není prostor pro tvořivost a spontánní úzdravu člověka. Nezbývá než se soustředit na co nejlepší odhad chyby a tu odstranit. U akutních onemocnění to také většinou stačí. Pro skutečný dialog zde není místo. Otázky, především lineární, směřují jen ke zjištění stavu, ne ke skutečné změně.

Dialog, jak ukazuje Niclas Luhmann, německý sociolog, neslouží jen k dorozumění, ale především k zneklidnění. Teprve dialog totiž vede ke změně v psychických systémech obou účastníků, které jsou z principu operacionálně uzavřené. (Luhmann, 2006) Jazyk jako hlavní nástroj léčby tak nemůže být v převážně biologicky orientované medicínské praxi vůbec rozpoznán a doceněn. Lékař se soustředí na nalezení správného léku, který organizmu chybí (podle vzoru avitaminózy) nebo látky, která spraví nefungující metabolickou cestu. Snad proto je v naší medicíně tak podceňován rozhovor a dialog, že se mu na lékařských fakultách věnuje ve výuce jen minimální pozornost. Naši lékaři jsou ve vedení rozhovoru amatéři. Námitka, že lékař je tady od toho, aby se věnoval léčbě „skutečných nemocí těla“, nemůže obstát, protože jen pacientů s MUS je až 40% i v naší populaci a dalších psychosomatóz je mnohem víc. (Chvála, 2015)

Obáváme se, že podceňování jazyka a dialogu v medicíně jde tak daleko, že mezi našimi lékaři může panovat nereflektované přesvědčení, že pokud by se někdo uzdravil ze závažného somaticky se projevujícího onemocnění „pouhým rozhovorem“, nebyl doopravdy nemocný. Jak jinak si mohou efekty léčby psychoterapeutickou metodou vysvětlit, než že muselo jít o podvod z obou stran: pacient předstíral, že je nemocný, a psychoterapeut předstíral, že ho léčí. Je možné pacientovi „rozmluvit“ hypertenzi, závažnou ischemickou nemoc srdeční, nebo selhávání jater? Jak by pak nebyli podceňovaní psychoterapeuti, kteří se také takovými pacienty denně zabývají a mají k dispozici jako hlavní nástroj léčby terapeutický vztah, a právě jen rozhovor! Dobře vědí, že díky dialogu nebo dokonce prací s celým rodinným systémem, došlo ke změně, která umožnila i tělesné uzdravení. O teorii změny ostatně uvažují psychoterapeutické školy mnohem komplexněji než lékařská fyziologie, která bere v úvahu často jen mechanicko-materiální aspekty.[8] (Prochaska, 1999) Není právě to příčinou vzájemné izolace biomedicíny a psychoterapeutické komunity a konečně i přehlížení psychosomaticky orientovaných lékařů z obou stran? Psychosomaticky zaměření lékaři nejsou přeci ani „pořádní lékaři“, ani „pořádní psychoterapeuti“. Nové technologie výzkumu mozku přeci jen začínají oprávněnost psychoterapeutických postupů potvrzovat. (Siegel, 2012) Ovšem nikoli provádět. Psychoterapeutický proces může nastat pouze ve vztahu mezi dvěma živými bytostmi, nikoli mezi pacientem a strojem sebelépe a sebechytřeji vykonstruovaným.

Vyjasněme si, k čemu psychosomaticky orientovaný lékař potřebuje výcvik v psychoterapii. Nemusí mít ambici stát se psychoterapeutem, jeho praxe ani neumožňuje takové změny, aby místo dvaceti pacientů pracoval denně jen s pěti. Psychoterapie je nástroj, který učí a prohlubuje sebereflexi. Lékař v rámci tréningu v některé z psychoterapeutických škol se především doví víc o sobě. Naučí se klást otázky, vést dialog, zacházet se svými emocemi, tedy se zneklidněním, které skutečný dialog vyvolává. Může zahlédnout, že je to právě tento neklid, který v dialogu s pacientem zažívá jako bezmoc či zlost. Právě tady lékař obvykle začne uvažovat o diagnóze a o vhodném léku, kterým by pacientovi (a tedy i sobě) pomohl. Tady uniká z autentického vztahu s pacientem na pozici patriarchálně nadřazeného, vědoucího a mocného lékaře. Bezmoc, jak známo, většina lékařů nesnáší, školeni jsme k tomu, abychom si vždy věděli rady. Silný lék (třeba kortikoidy) skutečně zabere na tělesné rovině, a tím může zlepšit důvěru pacienta v lékaře. To se pak podílí na celkovém vyladění jeho biologických, psychologických a sociálních systémů, pokud nejsou ve hře významné síly pocházející právě z nereflektované (neuvědomované nebo zatajované) psychosociální reality pacienta. Psychosomatický lékař, který prošel psychoterapeutickým výcvikem, se může stát vidoucím, může více rozumět svému životu, a proto také životu pacienta a více se o skryté realitě dovědět kladením vhodných, reflexivních nebo cirkulárních otázek. (Jones, 1993) Proto nemusí tak často sahat k lékům, které by mu s pacientem pomohly. Pokud je jedním z hlavních uznávaných faktorů úzdravy v psychoterapii rozšíření vědomí, rozšíření pacientova pohledu na nemoc, pak lékař musí být takového rozšíření schopen. (Prochaska, 1999)      

Klíč k pochopení bio-psycho-sociálního přístupu

Většina lékařů se shodne na tvrzení, že na každém onemocnění se podílí biologické, psychologické i sociální vlivy. Někteří dodají ještě vlivy spirituální. Tak v čem je specifikum psychosomatiky, když tvrdí totéž? Podle naší zkušenosti jde o pochopení lidské existence jako souhry vzájemně koevolučně svázaných sebeorganizujících se systémů, které se k sobě chovají jako systém a prostředí, a které jsou každý tvořen zcela jinými základními prvky. (Luhmann, 2006) Tento přístup nevyžaduje zavádění dalších neznámých sil, abychom vyložili pestrou paletu stonání a uzdravování. Vztah těla a duše nelze pochopit jen ze dvou odlišných systémů, tělesného a psychického. Je třeba vidět všechny tři, biologický, psychický i sociální. Podstatné je, že každý operuje jen svými vlastními stavy a každý lze ovlivňovat jinými prostředky a zkoumat jinou metodologií. Je-li totiž biologický systém zdrojem signálů, kterým je v psychickém systému přidělován význam těchto signálů a v sociálním systému dochází k vyjednávání významu ve dvojici nebo skupině, u člověka k jazykování, životu v jazyce. (Bateson, 1988) Podstatné je, že tyto tři vrstvy se vzájemně nemohou instruktivně informovat a řídit. (Lieb, 1992) Mohou se na sebe jen vylaďovat jako tři hudební nástroje.

Když lékař využije znalosti z fyziologie a navrhne pacientovi, aby si na bolavou nohu dával horké zábaly, bude to mít odhadnutelný efekt na kůži, cévy a svaly u každého pacienta téměř stejný. Když proceduru modifikuje tak, aby ji aplikoval někdo blízký, partnerka, matka nebo otec, vedle fyzikálního efektu zapojí také sociální interakci, a ta bude u každého zcela jiná. Když do horkého zábalu doporučí přidat třeba heřmánek nebo mateřídoušku, může tím oslovit ještě i čichovou oblast pacienta a vyvolat z paměti psychické fenomény. Pacientovi se mohou vybavit chvíle, kdy se o něj jako o miminko starala jeho matka. Nebo také nemusí, ale bude možné o tom s ním mluvit. Vůbec totiž nelze odhadnout, zda to bude vnímat pozitivně nebo negativně, protože právě v psychické oblasti jsou významy zcela individuální, spojené s jedinečným chápání vlastní historie.

Každý podnět vyvolá jedinečné asociace, s ostatními lidmi spojené díky jazyku a kultuře. Naději na dorozumění vytváří právě spontánní vznik a udržování sociálních systémů, existence kultury. Zatímco biologickou vrstvu lze zkoumat, testovat z hlediska pravdivosti, vrstvu psychickou je možné pouze subjektivně prožívat a více či méně ji reflektovat. Je vždy jedinečná a neopakovatelná, je výsledkem sebeutváření každého člověka zvlášť.  

Nijak tím nepopíráme možnost jistého „objektivizujícího“ odhadu převažujících tendencí například v míře introverze či extraverze, neuroticismu či úzkostnosti pomocí dotazníků na základě statistických metod, ale to jen málo vypovídá o skutečném stavu vnitřního světa jednotlivého konkrétního člověka s jeho jedinečným příběhem. O tom se lze dovědět jedině dialogem v sociální vrstvě naší existence.[9] Ta je tvořena pozorovanými událostmi. Sociálními systémy zde tedy nemíníme problematiku sociálních dávek, pracovního zařazení či ekonomické situace pacienta, ani práci sociologů, jak si většina zdravotníků nejspíš představuje.[10] Je to složitá a jedinečná síť vztahů se zásadním vlivem na člověka.

Je naprosto srozumitelné, že proti představě, že se biologické, psychické a sociální systémy vzájemně jen vylaďují, stojí naše běžná zkušenost. Navenek se člověk jeví jako jednolitý celek. Emoce často pokládáme za psychické stavy a víme, jak silně se některé z nich projevují tělesně. Jsou to především tělesné stavy těsně spojené se starými mozkovými strukturami. Jejich tělesný substrát má natolik stereotypní průběh, že zuřivého nebo smutného člověka poznáte skoro ve všech kulturách podle podobného chování. (Goleman, 1997) Tyto stereotypní reakce slouží k tomu, aby ihned poté, kdy v psychickém systému jsou dostupné významy zhodnoceny jako „nebezpečná situace“, byl spuštěn alarm v podobě útěku nebo útoku ještě dříve než vyšší korová činnost stačí situaci promyslet. (Selye, 1936) Proto se spouští prakticky autonomně a bez účasti vyšších nervových center jako vrozená reakce. Tady se na vyladění organizmus spoléhat nemůže. V psychické vrstvě se takový stav může (ale nemusí) objevit jako pocit, který má individuální význam při registraci tělesných markerů jednotlivých emocí. (Damasio, 2000)

Všichni máme také zkušenost, že myšlenku, která se mi „urodí v hlavě“, tedy jedinečný stav psychického systému, mohu vyjádřit slovy, hlasem nebo psaním, pohybem, gestem, tedy také tělesně. Copak to je možné pouhým vyladěním? U dospělého člověka, který chrlí jednu myšlenku za druhou, nebo bravurně hraje na housle, je nemožné pochopit, jak by mohlo jít o pouhé vylaďování psychického aparátu s tělesným bez přímého spojení. Ale podívejte se na malé dítě, které se teprve učí používat své tělo. Jak obtížné je vytvořit první záměrný pohyb, vyslovit první zamýšlenou hlásku, první smysluplné slovo. Jeho chování po porodu je řízeno instinkty, které zajišťují rozvoj prvních sociálních systémů matka-dítě, později matka-dítě-otec a dalších. Pokud jsou vztahy v těchto subsystémech pro dítě bezpečné, rozvíjí se jeho bohatý psychický aparát. (Bowlby, 2012)  Význam této vazby je intenzivně zkoumán. Bez pevného uspořádání kolem dítěte nemůžeme počítat se „zdravým “, tedy obvyklým vývojem. (Dallos, 2009) Zdánlivě snadné propojení těla, psychiky a chování dosahujme až velmi náročným a houževnatým tréninkem. Ten trvá formálně do osmnácti let, ve skutečnosti mnohem déle. (Trapková, 2020)

Pokud si dovedeme představit všechny tři vrstvy jako vzájemně oddělené ale přitom vzájemně koevolučně svázané, zjistíme, že je to ještě složitější a že pojmy nás matou. Všechny tři úrovně, biologická, „psychická“ i „sociální“ totiž existují navíc nutně jak na makro- tak na mikroúrovni. Pokud uznáme, že i každá buňka musí být schopná přidělovat zjištěným signálům významy a podle toho řídit své chování („psychická“ úroveň), pak nás nepřekvapí, že i na úrovni buněk musí existovat něco jako „vyjednaný smysl“, tedy „sociální“ jevy. (Lipton, 2016) Projevem nedostatečného rozpoznávání a vylaďování jednotlivých buněk s celým organizmem bývá těžké poškození ať už na úrovni autoimunních chorob nebo maligního bujení. Tedy i biologické systémy mohou na mikroúrovni obsahovat jak „psychické“ tak „sociální jevy“, kterými se nám zdá disponovat až jedinec ve svém lidském společenství. Překvapivé nové znalosti mikrobiomu ukazují, jak složité ekosystémové vztahy mezi sebou tyto mikroorganizmy s celým organizmem mají. I to nejspíš patří k našemu tématu.

Znalost fyziologie a anatomie těla, právě tak jako znalost zákonitostí vývojové psychologie dítěte včetně zákonitostí průběhu separačního procesu ve vrozené struktuře rodiny matka-dítě-otec, umožňuje porozumět pacientovi v jeho životní situaci, v jeho jedinečnosti. (Trapková, 2017) A bez schopnosti dialogu, který vyžaduje ochotu k proměně jeho účastníků, se nedozvíme nic podstatného o vnitřním psychickém světě člověka. Hleďme, jak velké nároky na vzdělání na nás klade bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci. Není to ten hlavní důvod, proč naděje na jeho uplatnění v medicíně vyslovená už v r.1977 není dosud naplňovaná?  (Engel, 1977)

Současně je zřejmé, že žádný z odborníků na jednotlivou oblast, ať už biologickou, psychologickou nebo sociální, nemůže mít „patent na život“. Když lékař přesvědčuje pacienta, že jedině pravidelná konzumace léků jej může zachránit, stejně tak, jako když některý sociolog tvrdí, že rodina už dávno neexistuje a je jedno, kdo děti vychovává, jedná stejně amatérsky, jako kdyby psychosomatik tvrdil, že „všechny nemoci jsou v hlavě“. Jedině respekt ke všem třem rovinám s jejich rozdílnými systémy vede k vyváženému poznání reality. Biopsychosociální model zdraví a nemoci není užitečný jen pro psychosomatiku.

Závěr: 

Psychosomatická medicína ve zvláštním režimu vedle biomedicíny i psychoterapie, naplňuje nejpřísnější kritéria na zdraví a nemoc dle definice WHO. Jejím hlavním nástrojem, pokud chce udržet status vědecky obhajitelné disciplíny, je systémová teorie a vyvážený bio-psycho-sociální přístup. V rámci širokého pohledu na zdraví a nemoc může psychosomatická intervence obsahovat širokou škálu léčebných prostředků od slova v otevřeném dialogu, přes jakýkoli známý prostředek k úlevě od potíží, který však chápeme jako vehikulum terapeutické aliance. Za vyléčení nepokládáme pouhou úlevu od symptomů, ale především vzájemné vyladění biologické, psychologické a sociální vrstvy v životě našeho pacienta na základě předchozího vyladění ve vztahu lékař-pacient.  

Domníváme se, že důsledné pochopení bio-psycho-sociálního modelu zdraví a nemoci, jak si jej představoval jeho autor, je v převážně biologicky orientované medicíně stále obtížnější naplňovat. (Engel, 1977) Drtivá převaha biotechnologií není na překážku jen pro rozvoj psychosomatiky, ale celé vědecké medicíny. Hlavní příčinu tohoto stavu vidíme ve vzájemném nepochopení badatelů v oblasti biologických, psychologických a sociálních disciplín, v obtížném propojování poznatků a výzkumné metodologie při absolutní dominanci biotechnologie. Podle našeho názoru má tento stav vážné ekonomické důsledky, nadměrnou spotřebu lékařské péče a v mnoha případech ke škodě pacientů. (Null, 2003) Nesnadné porozumění jevům v jejich bio-psycho-sociálním kontextu může vést k chybným závěrům, jak jsme ukázali třeba v případě transsexuality už před řadou let. Naše předpovědi se bohužel dalším vývojem a dramatickým šířením této jinak těžko pochopitelné poruchy jen potvrzují. (Trapková, 2005)     

Pokud jde o léčebné prostředky psychosomatiky samotné, ideální by bylo, kdyby psychosomatický lékař měl k dispozici nástroj podobný varhanám, se třemi manuály, biologickým, psychologickým a sociálním, na kterém by mohl zahrát všechno, co je pro vyladění pacienta v jeho úplnosti potřeba. To by ale vyžadovalo důkladnou průpravu ve všech podstatných oblastech. Proto se každý odborník ať lékař, nebo psycholog, takříkajíc drží svého manuálu, ale k tomu využívá více nebo méně bohaté rejstříky s ohledem na každý jednotlivý případ. Když se mu zdá být vhodné použít léky, zvažuje současně, kdo by v takové situaci měl léky podávat, nebo koho z nejbližších angažovat. Zdá se to důležité především u dětí, ale ani u dospělých to není bez významu. Má to být dcera, kdo je pověřen cévkováním matky v případě, že po malém výkonu přestala matka být schopná spontánní mikce? Koho pověřit masáží zad v případě staršího páru, kde dochází opakovaně k bolestivému omezení hybnosti poté, co poslední z dětí opustilo domov? Má k ní docházet denně její dcera, která už má svou rodinu? Máme hospitalizovat pacienta s těžkým únavovým syndromem, když víme, že v roce a půl byl pro chronický kašel ponechán 3 měsíce v „lázních“ bez rodičů a hospitalizmus silně ovlivnil jeho vývoj? Máme trvat na prohlubování reflexe u pacienta v bezvýchodné sociální situaci, když o to navíc ani nestojí? Nikdo nás ke kladení takových otázek nevedl, a tak si je také většinou ani sami neklademe. Porozumění životu v jeho bio-psycho-sociální jednotě s respektem k duchovním hodnotám nebylo předmětem našeho lékařského vzdělání.

V dramaticky rychlém nárůstu informací je logické, že stoupá význam mezioborových týmů, které mohou pokrýt širší potřeby pacienta praktici různých profesí, lékaři, fyzioterapeuti, psychologové, psychoterapeuti a další. Je výhodné, když mají k dispozici širokou nabídku procedur, kterými mohou aktivizovat pacienty. Mohou je vést k většímu náhledu, k větší zdatnosti, ke změnám v zaměření pozornosti atd. Podmínkou však je, aby spolu členové týmu dobře vycházeli, respektovali se a svými rozdíly se spíše obohacovali, než ohrožovali. Obtížné to je tam, kde mezi biologicky vzdělanými odborníky panuje „psycho-skepse“ zatímco mezi odborníky z psycho-sociálních oblastí doslova řádí „biofobie“, jak to nazval význačný sociolog Napoleon Shannon. (Soukup, 2018) Vést takový tým patří k nejtěžším úkolům a největším výzvám. Nápomocná je pravidelná týmová intervize a supervize s externím speciálně vycvičeným supervizorem.

V České republice vidíme v přímém přenosu pokus o rozsáhlou reformu psychiatrie, kde nejde o nic menšího, než vytvořit a stabilizovat bio-psycho-sociálně kompetentní týmy odborníků různých profesí ve prospěch komplikovaných psychiatrických pacientů. Změna myšleni v hierarchicky organizovaných zdravotnických týmech je předpokladem potřebné mezioborové a někdy i mezirezortní souhry. Systemické myšlení je pro takové týmy výhodné. Kontext je pak stejně významný jako symptom. (Seikkula, 2003) Pochopení pro cirkulární kauzalitu, na rozdíl od té lineární, umožnuje klíčovou změnu pohledu na pacienta a jeho svět, tím i na zdraví a nemoc.       

Bibliografie

BADNARČÍK, Peter. Princip pulzní magnetoterapie (PEMF). In: Biomag [online]. ČR: 2018 © Biomag Medical, 2019, 5.9. 2019, 2., s. 1-2 [cit. 2020-06-17]. Dostupné z: https://www.biomag.cz/princip-magnetoterapie/magnetoterapie-nizkofrekvencni-pulzni-magnetoterapie-mudr-peter-bednarcik-csc/

BAŠTECKÁ, Bohumila. Psychologická praxe podložená důkazy: Věda a hodnoty. Psychosom: Časopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu. Liberec: LIRTAPS, 2016, 14(2), 130-151. ISSN 2336-7741.

BATESON, Gregory. Mind and Nature: Necessary Unity. 1. New York: Bantam Book, 1988. ISBN ISBN-10: 0553345753.

BOWLBY, John. Odloučení: Kritické období raného vztahu mezi matkou a dítětem. 1. Praha: Portál, 2012. ISBN 978-80-262-0076-5.

CRITTENDEN, Patricia K. a Rudi DALLOS. All in the Family: Integrating Attachment and Family Systems Theories. Clinical Child Psychology and Psychiatry [online]. 2009, 10.6.2009, 14(3), 389–409 [cit. 2020-06-17]. DOI: 10.1177/1359104509104048. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/1359104509104048

DAMASIO, Antonio R. Descartesův omyl. 1. Praha: Mladá Fronta, 2000. ISBN 80-204-0844-4.

ENGEL, Georg L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977, 196(8), 129-136. DOI: DOI: 10.1126/science.847460.

GOLEMAN, Daniel. Emoční inteligence: Proč může být emoční inteligence důležitější než IQ. Praha: Columbus, 1997. ISBN 978-80-7359-334-6.

HNÍZDIL, Jan. KME: revoluce v medicíně nebo podvod? In: Aktualne.cz [online]. ČR: Economia, 2018, 2.10.2018 [cit. 2020-06-17]. Dostupné z: http://blog.aktualne.cz/blogy/jan-hnizdil.php?itemid=32512

HONZÁK, Radkin. Placebo jako opomíjená součást léčby. Psychosom: Časopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu. Liberec: LIRTAPS, 2016, 14(4), 233-246. ISSN 2336-7741.

CHVÁLA, Vladislav. Čtvrt století s psychosomatickými pacienty v SKT Liberec: Pohled do zpětného zrcátka. Psychosom: Čsopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu. Liberec: LIRTAPS, 2009, 7(4), 93-103. ISSN 2336-7741.

CHVÁLA, Vladislav, Radkin HONZÁK, Ondřej MASNER, Michaela ROČŇOVÁ, Bohuslav SEIFERT a Ludmila TRAPKOVÁ. Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlené příznaky.: Doporučený diagnosetický a léčebný postup pro VPL. 1. Praha: Centrum doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství, 2015. ISSN 1801-6383.

CHVÁLA Vladislav a Ludmila TRAPKOVÁ. Brání se vědecká komunita systémové teorii? In: FISCHEROVÁ, Sylva a Aleš BERAN. Medicína mezi jedinečným a univerzálním. 1. Červený Kostelec: Pavel Mervart, 2012, s. 263-276. DOI: 978-80-7465-052-9. ISBN 978-80-7465-052-9.

JONES, Elsa. Family systems therapy: Developments in the Milan- systemic Therapies. Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore: JOhn Wiley&Sons, 1993. ISBN 9780471938255.

KŘÍŽOVÁ, Eva. Alternativní medicína v České republice. Praha: Karolinum, 2015. ISBN 9788024624983.

KUHN, Thomas. Struktura vědeckých revolucí. 1. Praha: Oikoymenh, 1997. ISBN 80-86005-54-2.

LECHŠTINA, Jiří. Doktor za statisíce. In: Česká televize: Reportéři ČT [online]. Praha: Česká televize, 2018, 18.6.2018 [cit. 2020-06-17]. Dostupné z: https://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1142743803-reporteri-ct/218452801240021/obsah/627581-doktor-za-sta-tisice

LIPTON, Bruce H. The Biology of Belief: 10th Anniversary Edition: Unleashing the Power of Consciousness, Matter & Miracles. 10. Carlsbad California: Hay House, 2016. ISBN 9781401952471.

LUHMANN, Niclas. Sociální systémy: Nárys obecné teorie. 1. Praha: CDK, 2006. ISBN 8073251000.

NULL, Garry, Carolyn DEAN, Martin FELDMAN a Debora RASIO. Deth by Medicine [online]. New York: National Pediculosis Association, ®, 2011 [cit. 2020-06-16]. ISBN 9781607660101. Dostupné z: https://www.ebooks.com/en-am/771944/death-by-medicine/gary-null-martin-feldman-debora-rasio/

PREISS, Marek a Daniela VIZINOVÁ, ed. Transgenerační přenos traumatu. Praha: Irene Press, 2019. ISBN 978-80-906733-5-9.

PROCHASKA, James O. a John C. NORCROSS. Psychoterapeutické systémy: Průřez teoriemi. Praha: Grada, 1999. ISBN 8071697664.

SEIKKULA, Jaakko a Mary E. OLSON. The open dialogue approach to acute psychosis: Its poetic and micropolitics. Family Process. USA: Wiley-Blackwell, 2003, 42(3), 403-418. DOI: 10.1111/j.1545-5300.2003.00403.x. ISSN 1545-5300.

SIEGEL, Daniel J. The developing Mind. 2. New York: Guilford Press, 2012. ISBN 146250390X.

SKORUNKA, David. Rodinná terapie. VYBÍRAL, Zbyněk a Jan ROUBAL. Současná psychoterapie. Praha: Portál, 2010, s. 235-269. ISBN 978-80-7367-682-7.

SOUKUP, Martin. Antropologie: Teorie, koncepty a osobnosti. Červený Kostelec: Kosmas, 2018. ISBN 978-80-7465-355-1.

TELEC, Ivan. Komplementární a alternativní medicína pohledem zdravotnického práva (on line). Bulletin-advokacie.cz [online]. ČR: Advokátní komora, 2017, 3.5.2017 [cit. 2020-06-16]. Dostupné z: http://www.bulletin-advokacie.cz/komplementarni-a-alternativni-medicina-pohledem-zdravotnickeho-prava#msocom_1

TRAPKOVÁ, Ludmila. V genderově zmatené době našd děti nevědí, čí jsou. Vesmír. Praha: Vesmír, 2020, 99(2), 100-103. ISSN 0042-4544.

TRAPKOVÁ, Ludmila a Vladislav CHVÁLA. Rodinná terapie psychosomatických poruch: Rodina jako sociální děloha. 2. Praha: Portál, 2017. ISBN 978-80-262-0523-4.

TRAPKOVÁ, Ludmila a Vladislav CHVÁLA. Liberecký výcvik v rodinné terapii psychosomatických poruch. Psychoterapie. Brno: MUNI, 2016, 10(2), 126-139. DOI: ISSN: 1802-3983 (print). ISSN ISSN: 1802-3983 (print). Dostupné také z: Získáno z https://journals.muni.cz/psychoterapie/article/view/9712

TRESS, Wolfgang, Johanes KRUSSE a Jürgen OTT. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, 2004. ISBN 978-80-7367-309-3.

VYBÍRAL, Zbyněk a Jan ROUBAL. Současná psychoterapie. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-682-7.

Věstník MZ ČR: Vzdělávací program nástavbového oboru psychosomatika. In: 5/2015. Praha: MZ, 2015, ročník 2015, číslo 5. Dostupné také z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c5/2015_10261_11.html

[1][1] Například, když lékař řeší bolesti dolní končetiny u dítěte tím, že mu nasadí sádrovou fixaci v naději, že tím zmírní bolesti, významně tím omezí pohyb dítěte a bezděky tak donutí rodiče, aby se dítěti více věnovali. To samo může mít větší význam pro úzdravu než sádrová fixace.

[2] Nic se nestane, když čtenář tento výčet přeskočí a vrátí se k němu až později. Vyznačené metody jsou podle našich zkušeností zvlášť výhodné jako součást portfolia na psychosomatické symptomy zaměřených metod. Kombinace mohou být velmi pestré, záleží jen na tom, jakými metodami lékař nebo celý tým disponuje.

[3] Dosud není ustálený český název

[4] dtto

[5] Tato skupina terapeutických technik je sice velmi dobrá pro léčbu psychosomatických onemocnění, pacient však musí být už dost daleko v chápání své nemoci, jinak je pro něho tato léčba „málo lékařská“

[6] Tyto metody jsou hojně využívány pro svou expertní formu a tajemné působení „za zrakem“ pacienta. Stojí však na těžko dokazatelných předpokladech a hypotézách. Hodí se tam, kde se pacient brání náhledu na bio-psycho-sociální souvislosti svého stonání. Nelze jimi nahradit psychosomatickou medicínu.

[7] S novou technikou přišlo oživení této dříve oblíbené metody klystýrem, která byla běžně k dispozici v každé domácnosti. Teorie o toxickém vlivu obsahu střeva byla respektována a později zavržena. S novými výzkumy o významu střevní mikroflóry se na tuto léčbu můžeme dívat zase jinak. 

[8] Modelovou situací v medicíně jsou potíže způsobené ucpáním cévy, močovodu, žlučovodu nebo útisk nervového vlákna. Kauzální léčbou je odstranění překážky. Představa nedostatku serotoninu na synapsích je podobná i když jeho „doplnění“ je složitější.

[9] To je možná hlavní důvod, proč si někdy tak málo rozumí psychologie jako věda s psychoterapií jako praxí. Na dialogu o léčbě se tedy nepodílí jen lékaři a psychologové, ale ještě i psychoterapeuti, kteří pracují s intimním světem významů pacienta. 

[10] Vznik a vývoj sociálních systémů, jejich funkce a dynamiku popsal vynikajícím způsobem německý sociolog Niclas Luhmann ale na lékařských fakultách se o tom adepti lékařského umění nic nedozvídají. (Luhmann, 2006)