Chvála V., Moos P.: Naše zkušenosti s léčbou psychosomatických pacientů v letech 1997-2002

Suplementum prakt. lékaře č.1, 2003

Úvod

Pacienti s chronickým neinfekčním onemocněním zvyšují náklady na léčbu ve všech vyspělých  zdravotnických systémech. Čím dokonalejšími diagnostickými prostředky disponujeme, tím nákladnější je jejich  vyšetřování, aniž by to adekvátně zlepšilo terapeutické výsledky. Tato riziková skupina pacientů je charakterizovaná tím, že udávané potíže nemají odpovídající somatický nález a špatně reagují na běžnou léčbu. Proto se obvykle po nutném „kolečku“ po různých specialistech vrací zpátky k praktickému lékaři, kterému nezbývá než se o ně starat často řadu let, aniž by se jejich zdravotní stav podstatně zlepšil. Podle naší zkušenosti je tvorba jejich symptomů často podmíněna komplikovanými psychosociálními vlivy, které nebývá snadné rozpoznat a  řešit. Symptomy jim poskytují nepříliš uspokojivé náhradní řešení.  Na rozdíl od neurotických jedinců, nejsou psychosomatičtí pacienti ochotni se svými psychosociálními problémy zabývat, jednak pro zvýšenou citlivost na pocity viny, jednak díky nevědomým obranným mechanismům.

Ve skutečnosti dochází mezi těmito pacienty a zdravotníky k nedorozumění, která vedou k vzájemným škodám. Některé tělesné soustavy, jako například GIT nebo pohybová soustava, jsou na psychosociální vlivy citlivější než jiné. Podle toho je procento takových pacientů v různých medicínských oborech různé. Odhaduje se např., že  až 50%  pacientů s chronickými symptomy v oblasti zažívacího traktu, jsou psychosomatičtí pacienti. Záleží na tom, jak chápeme psychosomatický symptom. Ukázali jsme, že z různých důvodů v naší medicíně pochopení pro psychosociální vlivy na způsob stonání v druhé polovině 20.století významně snížilo, přes proklamovaný bio-psycho-sociální model nemoci. (Engel, 1977)

Během 80. let vznikl na půdě libereckého OÚNZ projekt ambulantního pracoviště, které by se zaměřilo na tuto skupinu pacientů. Chtěli jsme dokázat, že u řady zdánlivě neléčitelných pacientů s chronickou somatoformní či somatizační poruchou, nebo i s jiným chronickým onemocněním, lze dosáhnout změny a úzdravy. Jen je třeba přetnout začarovaný kruh nedorozumění, omezit riziko vzájemného poškozování a v konečném důsledku snížit celkové náklady na léčbu této skupiny pacientů. Pracoviště bylo založeno na týmu lékařů a psychologů s psychoterapeutickou erudicí v kombinaci s některými tělovými technikami tak, aby maximálně vycházelo vstříc právě rizikové populaci jedinců reagujících psychosomatickým symptomem na nejrůznější zátěž. V září roku 1989 se podařilo tento projekt realizovat na půdě všeobecného lékařství a od té doby je Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci nepřetržitě k dispozici cílené skupině chronických pacientů.

Zatímco v devadesátých letech zdravotnický systém hledal novou stabilitu v  po změně politických a ekonomických poměrů, což nepřálo psychosomatickým úvahám, když ekonomicky bylo pro lékaře výhodnější léčit než vyléčit, s nástupem nové generace lékařů a psychologů se zvedl zájem o psychosomatickou problematiku na půdě medicíny. Rádi bychom nově vznikajícím týmům psychosomatických pracovišť předali některé zkušenosti, získané za  čtrnáct let existence našeho zařízení.

Organizace týmu a léčebné metody

Pracoviště, které se chce zabývat léčbou psychosomatických pacientů, musí vycházet z jejich přesvědčení, že jsou nemocní tělesně a nikoli duševně. K tomu je vhodné používat takové diagnosticko-terapeutické techniky, které se zabývají tělem a jeho fungováním. Je výhodné, když úvodní vyšetření provádí lékař, který má dostatečnou erudici ve všeobecné medicíně a současně je ochoten či schopen chápat význam symptomů také z hlediska psychosociálního. Velmi se nám osvědčila technika, kterou nazýváme práce s časovou osou, o které jsme publikovali dříve. (Chvála,Trapková, 1995) [i] Od začátku léčby tak můžeme vidět symptomy jako součást příběhu pacienta a jeho nejbližšího sociálního okolí. Snadněji se tak rozhodujeme o vhodné intervenci, která by měla odpovídat představám pacienta o tom, co by mu mohlo pomoci.

Tak se často stává nejpřijatelnějším způsobem léčby série akupunkturních sezení, při kterých u nás využíváme pulsovou diagnostiku a klasickou indikaci dle jin-jangové teorie, jakkoli jde o zcela cizí terapeuticko-teoretický koncept, který využíváme v duchu evropské tradice psychoterapeutické a psychosomatické medicíny. Podobně by mohla posloužit erudice fyzioterapeutická, nebo bioenergetická dle dr.Schmidta nebo Reicha. Víme, že v některých ordinacích se s úspěchem u psychosomatických pacientů používá klasická homeopatie, nebo terapie dle Volla, což bývá pacienty dobře tolerováno. Nevýhodou posledně jmenovaných technik může být fakt, že jsou masivní diskusí o skutečném účinku těchto metod na vědecké půdě pochopitelně diskvalifikovány, což se ostatně občas týká i akupunktury. Vědecká diskuse je jistě na místě,  je však otázka, z jakých pozic vědecké obce argumenty pocházejí. Protože samo jádro vědecké teorie prochází nepřehlédnutelnou krizí (viz Vopěnka, Neubauer, Komárek), je třeba být v kontaktu se skutečně současnými trendy vědeckého myšlení pro udržení konzistence používaných metod. Pro pacienta je mnohem důležitější než teoretický rozhled lékaře, jeho terapeutický potenciál a užívané léčebné metody, ulevující od symptomů. To pomáhá zpevňovat důvěru pacienta a zvyšuje naději na jeho trvalé vyléčení. Nezbavuje to ale lékaře povinnosti kritického zkoumání používaných technik a potřeby trvalé diskuse s ostatními kolegy. Práce v týmu to může usnadňovat. Učinili jsme zkušenost, že čím „vědečtějším“ výkladem pacientova stonání disponujeme, tím více se posouvá spektrum léčebných metod do oblasti psychoterapie. To však vede ke změně klientely, pracoviště se pak stále více věnuje pacientům neurotickým, když psychosomatické nemohlo pro terapii získat. Výhoda „vědeckosti“ je pak problematická. Pacienti neuvažují vědecky, ale rozumí svým nemocem právě tak, jak je napadne.

Je možné namítnout, že k získání důvěry pacienta není třeba sahat k podivným starobylým technikám, když moderní farmaceutický průmysl nás zásobuje nepřeberným množstvím pozoruhodných léků, jejichž efekt je zpravidla znám. Samozřejmě jich lze také využít, ale u psychosomatického pacienta, pokud chceme dosáhnout trvalejší změny, bude třeba získat jej pro hlubší změny v jeho životě. Čím více lék ulevuje od symptomů, tím menší je naděje, že se do potřebných změn pacient pustí. Naštěstí k nám přichází tito pacienti klasickou medikamentózní léčbou zklamáni. Skutečnou změnu u chronického případu neudělá zpravidla zázračný lék, ale nové nahlédnutí vlastní situace. K tomu můžeme pacienta dovést různými cestami. Na našem pracovišti využíváme především psychoterapeutických metod.

I když se některým členům týmu zdá být nejvýhodnější koncept rodinné terapie pro porozumění psychosomatickému symptomu, nijak se nebráníme jiným školám. Další členové týmu mají výcvik v gestaltterapii, jiní v psychoanalytické psychoterapii a jiní v PBSP terapii [1], nebo v Rogeriánské psychoterapii. Jinde by se stejně dobře uplatnila kognitivně behaviorální škola, nebo daseinsanalytická terapie, pokud by vyšlá právě laickému a tělově orientovanému myšlení těchto pacientů.  Důležitá není škola, předchozí vzdělání nebo ideologie, ale vzájemný respekt k odlišnostem ostatních v týmu,  respekt psychoterapeutů k biologicky orientovaným členům týmu a naopak, ochota akceptovat i názory akupunkturisty nebo homeopata, i když jejich jazyk se může zdát s vědeckým myšlením málo slučitelný. Za takových okolností se mohou členové týmu vzájemně obohatit ve prospěch pacienta. V rámci dobrého týmu je snadnější předat pacienta do péče jiného kolegy, pokud disponuje vhodnější metodou, nebo je to z různých důvodů potřebné. Vedení takového pracoviště je spíše horizontální než vertikální. Klasické modely hierarchického řízení od primáře po nejméně zkušeného sekundáře nejsou zde vhodné.

Velikost týmu hraje významnou roli. Dnes považujeme za optimální počet  4-6 stálých členů s malým množstvím externích kolegů. Vyzkoušeli jsme tým složený z mnoha odborníků, když se zdálo, že jen tak budeme moci zachovat hlavní výhodu pracoviště: přístup k pacientům všech věkových kategorií s širokým spektrem symptomů. Jen tak lze totiž v dnešní, na obory rozdělené medicíně vidět celý rodinný systém pohromadě. Proto byli členy týmu nejen gynekolog, sexuolog, algesiolog, psychiatr, psychologové a fyzioterapeut, jako je tomu dnes, ale také neurolog, pediatr, dermatolog, stomatolog a dokonce i onkolog. Pro odbornou kompetenci týmu bylo takové složení nepochybně výhodou, narostlo však neúnosně množství vzájemných interakcí. Celý tým se musí scházet nad jednotlivými případy, což je náročné na čas, který pojišťovna nehradí. Výhodnější je mít spřátelené kolegy dalších oborů, které lze konzultovat v případě potřeby.

Považujeme  za potřebné, aby tato léčba byla pokud možno hrazena pojišťovnou podle pravidel platných  v celém zdravotnickém systému.  Samozřejmě by bylo snadné označit se za nadstandardní pracoviště, kde by si pacienti léčbu sami hradili. Podle našeho názoru pak hrozí  kolize zájmů, jsme-li na přímých platbách nemocných závislí. Oni sami jsou náchylní k závislosti a bylo by snadné je zneužívat v jejich touze po zdraví. Pokud podlehneme pokušení  prodávat těmto pacientům nejrůznější léčebné prostředky, kterých je od velkého finančního úspěchu Herbalifu nepřeberné množství, jsme na nejlepší cestě stát se místo lékařů obchodníky.  Klientela našeho pracoviště nepochází z příliš movitých vrstev, nejspíš proto, že jsme od počátku k dispozici té obtížnější části pacientů.

Hlavní důvod, proč by měla být léčba psychosomatických pacientů na týmovém pracovišti hrazena pojišťovnou vidíme v tom, že je výhodná především pro pojišťovny, protože v dlouhodobé perspektivě šetří jejich peníze. U některých diagnostických skupin lze totiž dosáhnout tímto postupem uzdravení až v 80% případů. (Chvála,Trapková, 1998)[ii]  Praktičtí lékaři, kteří prošli výcvikem na našem pracovišti, mají jen asi 60%  nákladů ostatních kolegů. Na druhé straně je taková léčba  pro pacienty obtížnější než jiné (třeba farmakoterapie) metody, proto musí být aspoň dostupná.

Některé statistické ukazatele v letech 1997-2002

Pro potřeby této publikace jsme se podívali na data, shromážděná o našich pacientech v programu Amicus© pardubické firmy STAPRO, který používáme od začátku roku 1997. Do té doby jsme používali vlastní program, jehož data do tohoto zpracování  nezahrnujeme pro vzájemnou inkompatibilitu. Uvádíme jen taková data, která lze z programu získat běžným výběrem. Mezi 1.1.1997 a 31.12.2002 jsme zaznamenali návštěvu celkem 4896 osob rozlišitelných rodným číslem. Z nich bylo 3286 žen a 1610 mužů. Věkové rozložení ukazuje tab. 1.

a) Průchodnost pracoviště

Za sledované období jsme přijali průměrně 816 nových pacientů ročně, když průměrně jsme pracovali s 1294 rodnými čísly každý rok. Našim cílem nebylo a není na sebe vázat chronické pacienty, nýbrž dosahovat u nich podstatnou změnu a odpoutat je. Důležitý je ukazatel průchodnosti pracovištěm, tedy to, jak dlouho se jednotliví pacienti na pracovišti léčí. V tabulce č.2 jsme se pokusili znázornit úbytek pacientů z předchozích roků v klientele jednotlivých let.

Je vidět, že zatímco v každém roce tvoří klientela přijímaná v roce předchozím ještě asi 1/3 rodných čísel, počty pacientů z let ještě starších klesají postupně až na 1/10. Tato desetina obsahuje podle naší zkušenosti jakousi „sedlinu“ stálých pacientů, kam patří ti nejhůře léčitelní, pro které můžeme udělat patrně jen to, že jim poskytujeme relativně bezpečné vztahové zázemí, které je může dlouhodobě chránit před traumatizujícím kontaktem s běžným zdravotnictvím. Jsou mezi nimi pacienti s poruchami struktury osobnosti hraničního typu, pacienti po prodělané psychóze, i když pro ně nejsme typickým pracovištěm, nebo pacienti po vyléčení vážného tělesného onemocnění jako je astma bronchiale, kteří při procházení dalšími životními fázemi mají tendenci znovu znejistět a vytvářet další symptomy v novém kontextu. (viz Chvála, Trapková, 1998) [iii]

b) Složení pacientů dle diagnos

            Tabulka č.3 ukazuje složení pacientů podle diagnostických okruhů dle MKN-10. Tento přehled nemůže být přesný, protože vykázaná diagnosa u těchto pacientů není zdaleka tím nejdůležitějším faktorem.

U chronických pacientů s celou řadou symptomů není systém MKN-10 dostačující. Přesnější by byly diagnosy vztažené k rodinnému systému a jeho poruchám, nebo diagnosy jen popisné, tak jak jsou uvedeny v části „R“ nebo „Z“  MKN-10. Ty však pojišťovny nechtějí přijímat. Tak je souhrn diagnos spíše obrazem zdravotnického systému,  než skutečnosti samé. Lze si však udělat podle uvedených údajů zhruba představu,  pod jakými diagnosami byli pacienti do léčby přijímáni. Je vidět, že až 32% pacientů bylo přijímáno se sexuologickou diagnosou F52, což odpovídá tomu, že hlavním oborem pracoviště je sexuologie. Nejsou to však typičtí pacienti sexuologie. Obvykle jde o somatizaci tak či onak související s partnerskou situací, kde málokdy chybí porucha sexuality páru.  Druhou velkou skupinu tvoří somatoformní porucha F45 (24%). Spolu s předchozí skupinou tak tvoří přes polovinu (56%) celé klientely a ve skutečnosti jde o stejný druh typických psychosomatických pacientů. Poměrně hodně nemocných bylo přijato pod obrazem  poruchy sexuálního zrání F660 (9%). Šlo převážně o mladé pacienty s poruchami separace, nezřídka s poruchami příjmu potravy (F50). Těch bylo vykázáno jen 165, patrně s rozpaky, zda může být porucha příjmu potravy léčena na sexuologii. Častěji se skrývá léčba těchto pacientů pod dg F660, když klíčovým problémem je zde podle našich zkušeností právě separační proces při poruchách sexuálního zrání. Ostatní část klientely lze označit spíše za neurotiky. 154 pacientů (2%) bylo vedeno pod diagnosami F20-F39. 

c) Klientela pracoviště dle vykázaných výkonů a podle odborností

 Určitou představu o naší práci může poskytnout údaj o tom, jaké druhy výkonů ( s výjimkou akupunktury, která se již nevykazuje na pojišťovnu) byly na jednotlivá rodná čísla vykázána, což ukazuje tabulka č. 4.

Čísla představují odpověď na otázku, u kolika jedinců byly prováděny činnosti jako je vyšetřování, individuální, nebo skupinová terapie, nebo rodinná terapie či rehabilitace. Často šlo i kombinaci těchto metod. Ponechali jsme číslo počtu vyšetření spermiogramu (232) pro představu, jaká část pacientů toto vyšetření na doporučení gynekologa partnerky u nás absolvovala. Těmto pacientům se zpravidla více nevěnujeme a představují jen okrajovou, i když z hlediska sledovaných průměrných nákladů na rodné číslo významnou část naší klientely.

Je vidět, že zatímco vyšetření odborníkem je poskytnuto téměř všem pacientům  (výjimky představují patrně pacienty vstupující rovnou do psychoterapie, což dnes již neděláme), individuální psychoterapie byla poskytnuta  2999 pacientů, rodinná terapie 1205 pacientům, skupinovou terapií prošlo 206 pacientů. Krizová intervence byla u nás vykázána výjimečně.

            Podíl jednotlivých odborností na vyšetřování pacientů ukazuje tabulka č.5.

Sexuologem bylo vyšetřeno  2463 pacientů, psychiatrem 627 pacientů, odborníkem algesiologem 561 pacientů a fysioterapeutem 456 pacientů. Ostatní byli vyšetřováni v rámci psychoterapeutického procesu psychologem, aniž by byl proces oddělen. 

Pokud jde o to,  na kterém ze 4 pracovišť našeho zařízení byl pacient vykazován, pak to bylo 2736x na sexuologii, 1973x na psychiatrii, 1562x na psychologii a 744x na fyzioterapii. Systematická psychoterapie byla poskytována přitom na všech  těchto pracovištích s výjimkou fyziatrie. Je vidět, že asi 1/3- ½ pacientů je současně vedena na dvou nebo více pracovištích.

d) Náklady na léčbu

Tabulka č.7 ukazuje důležitý ukazatel celkových nákladů na léčbu za dobu 6 let.

Průměrně jsme vykázali 3431 bodů na jedno rodné číslo, a 333 Kč nákladů na léky pro jednoho pacienta. To představuje 571 bodů (přibližně tolik Kč) za rok, a 55,50 Kč za léky na jednoho pacienta ročně. Sami pacienti si platí akupunkturu, což činí v celkových příjmech pracoviště zanedbatelnou položku.

            Pro pracoviště, které má smlouvu s pojišťovnou, jsou důležitější krátkodobější náklady, přesněji průměrné náklady na rodné číslo za jednotlivé čtvrtletí. 

Tabulky 8.a. a 8.b.  ukazují jako příklad vývoj průměrů na 1. čtvrtletí od roku 1997 do roku 2002 jednak za celé zařízení ( což se pohybuje kolem 1275 body na rodné číslo), tak za jednotlivá pracoviště. Je vidět mírně vzestupný trend v obou tabulkách a ve všech oborech, což odpovídá realitě regulačních snah pojišťoven. Je jasné, že takto orientované pracoviště nemůže porovnávat své průměrné náklady v jednom čtvrtletí s pracovišti čistě biologickými. Teprve dlouhodobé přehledy nákladů mohou ukázat, že je tento druh léčby ve skutečnosti levnější, než dlouhodobá pouhá preskripce nákladných ( a stále nákladnějších) léků.

 e) Efekt terapie

Nejdůležitější by bylo dokázat, že takto zorganizovaná léčba chronických pacientů má jasný pozitivní efekt. I když o tom nepochybujeme, důkazy této skutečnosti nyní máme jen nepřímé. Žádná statistická čísla dostupná z programu Amicus© nemohou doložit skutečný efekt léčby. Můžeme se o něm jen dohadovat na základě proměny klientely během sledovaných 6 let. Je nepochybné, že se klientela obměňuje, a jen asi jedna desetina zůstává navázána po celou sledovanou dobu. Domníváme se, že kdyby odcházeli pacienti nevyléčení a nespokojení, musela by se za dobu 14 let existence pracoviště nepochybně rozšířit mezi pacienty pověst o terapeutické bezmoci pracoviště. Neutuchající zájem o léčbu u nás o tom však nesvědčí. Také stále rostoucí zájem ostatních kolegů o umístění některých svých chronických pacientů do léčby u nás svědčí o tom, že pozitivní efekt takto pojaté léčby pacientů reagujících psychosomaticky nelze zpochybňovat. 

Skutečný efekt léčby jsme zkoumali jen u některých skupin nemocných, např. u pacientů s poruchou příjmu potravy. (Chvála,Trapková) [iv] Vybrali jsme poměrně těžkou skupinu, jejíž léčba obvykle trvá celé roky a je málo uspokojivá i během opakovaných hospitalizací. Prokázali jsme, že v  našem pojetí rodinné terapie s externalizací dle Epstona a Whitea je úspěšnost léčby nejméně u 60% pacientů s poruchou příjmu potravy nepochybná  a navíc netrvá příliš dlouho.

 Přitom náklady na léčbu  takové jedné rodiny v ambulantním zařízení s týmem představují asi 7200Kč na deset sezení při práci s jedním terapeutem a dvojnásobek při práci v terapeutickém páru, která je v indikovaných případech nezbytná. Vzhledem k tomu, že medikaci u této skupiny pacientů používáme jen výjimečně, cena léčby se v této položce významně  nezvýší.  

Další větší skupinou pacientů, u kterých zaznamenáváme dobrý terapeutický efekt je skupina smíšených úzkostných a depresivních poruch, lehkých a středních depresí, zejména se symptomatologií diagnostických jednotek F41.2 nebo F43.2 podle MKN-10.

V procesu léčby těchto poruch naopak standardně využíváme paralelní péče klinického psychologa (systematické psychoterapie) a psychiatra (farmakoterapie). Zhruba u dvou třetin pacientů dosahujeme výrazného zlepšení do dvou měsíců, a přitom změna má dlouhodobý charakter přetrvávající i po vysazení medikace.

Jak jsme zjistili, tato naše klinická zkušenost je v souladu s poznatky publikovanými v zahraničí. Např. APA practice guidedlines z  r.1993 jednoznačně doporučují rovnocenné využití vzájemné podpory farmakoterapie a psychoterapie jako vysoce efektivního přístupu v léčbě lehkých a středních depresí, kdy podle „evidence based“ klinických studií dochází v uvedené terapeutické kombinaci u více než poloviny pacientů ke zlepšení do 6-8 týdnů.

Skutečný efekt naší léčby by bylo možno posoudit jen ve spolupráci s pojišťovnou, která by mohla posoudit náklady na vybranou skupinu svých klientů v době před léčbou  u nás, během léčby a v letech následujících. Takový projekt bychom velmi rádi uskutečnili.

Závěr

Chtěli jsme se podělit o některé zkušenosti učiněné za dobu existence našeho pracoviště, které se věnuje léčbě psychosomatických pacientů.  Uvedli jsme některá statistická data o klientele nashromážděná v letech 1997- 2002  jako ilustraci  naší práce.  Považujeme organizování týmů lékařů a psychologů s cílem pomoci chronickým pacientům nejen za možné, ale také za velmi potřebné.

I kdyby se změnila naděje na úzdravu jen u poloviny přijatých chronických pacientů, mohla by tato alternativa zajímat především pojišťovny.  Přáli bychom také praktickým lékařům, kteří nesou největší váhu nemocnosti psychosomaticky reagujících pacientů, aby měli v dosahu podobné zařízení, kam by mohli nejobtížnější z nich odesílat s nadějí na změnu a na snížení spotřeby léků a zdravotnických služeb.

Je však třeba říci, že samotná existence takového týmu v každém okrese neušetří rizikovou populaci psychosomaticky reagujících pacientů nejrůznějšího vyšetřování, léčebných pokusů, včetně operací a abusu hromady léků, které tito pacienti zřejmě musí spotřebovat dokud se nepřesvědčí, že tudy cesta k vývoji v jejich osobním životě nevede. Teprve když se sami zamyslí a rozhodnou se pro jiný způsob léčby, jsou zralí pro léčbu na psychosomatickém zařízení jako je Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch. Podle našeho názoru  je to výhodnější, než když se vydají na vlastní pěst prozkoumávat řady léčitelů.

 Žádným organizačním opatřením nemůže zdravotnictví takové rozhodnutí udělat za pacienty. O to obtížnější je cesta za prosazováním psychosomatiky u nás, že nejde jen o přesvědčení organizátorů, ministerstva zdravotnictví nebo ekonomů pojišťoven. Jde totiž o to, aby taková pracoviště, která vznikala spontánně, často z entuziasmu několika zdravotníků, mohla existovat a rozvíjet se pokud splní podmínky pro provoz zdravotnického zařízení. To je obtížné proto, že není jednoho oboru pod který by se dalo zařadit a musí se vždy hledat originální cesty. Bez osvícených úředníků pojišťoven i státu by to sotva bylo možné. Všude tam, kde se najdou vhodné podmínky, mohou taková pracoviště už dnes usnadnit život jak pacientům, tak zdravotníkům a v konečném důsledku i pojišťovnám a státu.


[1] Pesso Boyden Systém Psychomotor terapie


[i] Chvála,V.: Časová osa- nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2, 1995, str.26-31

[ii] Chvála,V., Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čs.psychiatrie č.5, 1998.

[iii] Chvála,V., Trapková,L.: Případ komplexní léčby pacientky s astmoidní bronchitis. Psychoterapie VI, Sborník přednášek, Triton, 1998, str.157-174.

[iv] Trapková, L., Chvála, V.: Soubor pacientů s poruchami přijmu potravy na našich pracovištích za posledních pět let. Prakt. lékař 80/9, 2000