Trapková L. & Chvála, V.

Souhrn

Představíme současnou podobu čtyřletého komplexního výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch schváleného pro zdravotnictví, která vznikla a vyvíjela se od roku 1997, kdy jsme otevřeli první běh. Výcvik byl od samého počátku koncipován jako intergrativní v mnoha ohledech. V osobnostech vedoucích se setkávají a integrují různé terapeutické směry: rodinná terapie (Trapková, Chvála), gestalt (Knop), Pesso- Boyden (Fürst). Frekventanti tvoří heterogenní komunitu mužů a žen, ve které se učí dialogu a spolupráci lékaři, psychologové a další humanitně vzdělaní odborníci pracující ve zdravotnictví nad společnými pacienty s psychosomatickým příznakem. Zatímco čtyři malé sebezkušenostní skupiny slouží k individuálnímu rozvoji osobnosti budoucího rodinného terapeuta, výukové skupiny jsou určeny pro nácvik dovedností na podkladě přednesené teorie. Výcvik je organizován v šesti víkendech ročně, ke kterým se přidávají třídenní výjezdy malých skupin v prvním a druhém ročníku. Podstatnou součástí výuky je pravidelné psaní esejí před každým pracovním víkendem, na jejichž základě, tedy přímo na materiálu frekventantů učitelé staví monotématický víkend. Ten má svou pevnou trojdimenzionální strukturu, ve které se postupně od prvního do čtvrtého ročníku přesouvají důrazy od teorie k praxi, od osobního materiálu z vlastních rodin frekventantů k rodinám pacientů, od externistů v prvním ročníku, přes ukázky klinické práce učitelů až po vlastní práci frekventantů s pacientskými rodinami a první zkušenosti se supervizí. Poznatky jednotlivých běhů nás inspirovaly k úpravám a zpřesňování programu v dalších cyklech.

Úvod

V lednu 2013 jsme otevřeli v Libereckém institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny pátý běh čtyřletého Výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci, schváleného pro zdravotnictví. Základy současné podoby výcviku byly položeny v roce 1997. Každý následující běh vyrůstal z předchozího a v každém vyvstalo, jak se dodatečně ukazuje, jedno dominantní téma, které se ocitlo v základech běhu dalšího a ovlivnilo jeho podobu pro novou generaci studentů. Novinky nenabyly nikdy takového rázu, aby vedly k zásadnímu vybočení od původního záměru propojovat dominantní proud biologické medicíny ve zdravotnictví s málo uplatňovanými poznatky o významném vlivu psychosociálního kontextu na stonání. Do výukových skupin vybíráme záměrně reprezentanty jak lékařských profesí, tak humanitně vzdělaných odborníků pracujících ve zdravotnictví, jako jsou psychologové, speciální pedagogové a sociální pracovníci, případně duchovní. Jejich počty vyvažujeme tak, aby v komunitě čtyř malých skupin mohla spontánně vznikat atmosféra inspirující k dialogu obou jazykových a zkušenostních modů, lékařů a nelékařů. Absolventi takto uspořádaného komplexního vzdělání, které obsahuje teorii, nácvik dovedností, možnost osobnostního rozvoje v malých sebezkušenostních skupinách i supervizi, jsou připraveni pracovat v týmech na psychosomatických pracovištích.

Začátky

Koncepce libereckého výcviku navazovala na zkušenosti našich předchůdců v medicíně a psychoterapii. Ujasňovali jsme si, jakou podobu by mělo mít společné postgraduální vzdělávání lékařů na straně jedné a klinických psychologů, případně dalších nositelů vzdělání a zkušeností z humanitních oborů, na straně druhé. Při vědomí propasti mezi dvěma oblastmi odborných jazyků jsme hledali formální předpoklady k rozvíjení jejich dialogu. Pro propojování psychosociálních aspektů stonání s biologickými projevy nemocí jsme považovali rodinnou terapii a systemické myšlení za neobyčejně účinnou cestu k psychosomaticky nemocným a bylo zde na koho navazovat (Minuchin, 1977). Zvažovali jsme dvě alternativy. Přijímat do výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch kolegy, kteří už měli za sebou sebezkušenostní výcvik, ať už individuální anebo ve skupině, a poskytovat jen výuku teorie a dovedností rodinné terapie, anebo vystavět komplexní program, který by obsahoval vše: Teorii rodinné terapie, osobní sebezkušenost, výuku dovedností i supervizi. Rozhodli jsme se pro druhou variantu.

Institucionalizace systematické psychoterapie nebyla na konci devadesátých let ještě stabilizovaná, pravidla České psychoterapeutické společnosti (ČPS J.E.P.)se ustavovala v době, kdy první cyklus našeho výcviku už probíhal. Počet hodin a délku výcviku jsme proto upravovali takříkajíc za pochodu. První běh, který jsme otevřeli v roce 1997, tím byl pochopitelně poznamenaný. Jeho podobu jsme předem konzultovali se zkušenými lektory a tvůrci výcviků vznikajících v obtížných podmínkách minulého režimu před rokem 1989. Byli to Jaroslav Skála, Jiří Růžička a Jan Špitz. Měli jsme ovšem ještě jednoho významného konzultanta, dánského dětského psychiatra a rodinného terapeuta Torbena Marnera, u kterého jsme našli překvapivě největší podporu, a to v době, kdy už jsme měli vlastní strukturu výuky prakticky hotovou (Marner, 2000). Torben nám prozradil, že až na detaily téměř stejně uspořádaný výcvik běží v Dánsku pod jeho vedením, a tak se stal naším prvním supervizorem. Opřeli jsme se o jeho jistotu, že je možné v jednom týmu kombinovat různé psychoterapeutické směry, sebezkušenostní dynamickou skupinu a výuku rodinné terapie. Je třeba si uvědomit triviální skutečnost, že ten, kdo se chystá stát rodinným terapeutem, nemůže přivést do sebezkušenostního výcviku celou svou rodinu analogicky ke studiu individuální nebo skupinové psychoterapie.

Hlavní rysy struktury programu vytvořené v roce 1997 vydržely téměř beze změn. Program poskytuje podmínky a dostatečně silné podněty pro osobnostní a profesionální zrání budoucího rodinného terapeuta, a je také vhodný pro postgraduální vzdělávání těch lékařů, kteří sice na systematickou psychoterapii neaspirují, ale jsou motivovaní integrovat prvky rodinné terapie, a především vlastní osobnostní zkušenost, do běžné práce somatického lékaře nebo psychiatra. Ti by se mohli stát do hloubky poučenými a osobnostně připravenými vedoucími lékaři psychosomatických pracovišť, kterých se v našem zdravotnictví stále nedostává. Ve výuce teorie a dovedností uplatňujeme vlastní koncept psychosomatického příznaku v rodině. (Trapková & Chvála, 2004)  Velkým inspirujícím zdrojem nám jsou aplikace rodinné terapie na rozličných pracovištích, kde absolventi výcviku integrují rodinnou terapii do svých běžných praxí.

V dalším textu opomineme formální informace, jako jsou rozsah výuky a počty hodin, podmínky přijetí, cena výcviku, apod., ty si čtenář může vyhledat (LIRTAPS, 2005) a nejsou smyslem tohoto sdělení. Zde bychom chtěli reflektovat a diskutovat koncepci výcviku a podat o ní zprávu odborné veřejnosti.

Organizační stavba víkendu

Prezenční část výcviku probíhá v komunitě čtyř přibližně desetičlenných uzavřených skupin, která se schází šestkrát do roka o víkendech. K nim se od čtvrtého běhu přidávají v prvních dvou letech samostatné třídenní výjezdy sebezkušenostních skupin. Pro dokončení komplexního vzdělání v rodinné terapii je pak nutné navázat na prezenční část povinnou supervizí, kterou si student plánuje a organizuje podle svých časových možností během dalších dvou let.

Od pátku do neděle oscilují sebezkušenostní malé skupiny pravidelně od svých skupinových trenérů do výuky teorie a dovedností a zpět. Na výuku se vždy dvě skupiny spojí v jednu dvojskupinu, a pak se zase rozdělí a vracejí k sebezkušenosti. (obr.1) V sobotu po obědě se schází velká skupina tvořená celou čtyřicetičlennou komunitou, kterou vedou oba skupinoví trenéři. Studenti tedy pracují během víkendu na třech úrovních skupinového procesu: V malé sebezážitkové skupině s jedním trenérem, ve výukové dvojskupině s učitelským mužsko-ženským párem a ve velké dynmicky skupině, na které je přítomen celý tým vedoucích.

Obrázek 1: Harmonogram výuky

Trojdimenzionální charakter výuky

Ve výuce sledujeme ve všech čtyřech ročnících tři dimenze zároveň a jednotlivé ročníky se liší v důrazech na obsah jednotlivých dimenzí. (obr.2)

Osa X: Zrání osobnosti budoucího rodinného terapeuta v síti jeho rodinných vztahů

Osa Y: Praxe rodinného terapeuta s pacientskou/klientskou rodinou

Osa Z: Výuka teorie rodinné terapie a dovedností rodinného terapeuta uspořádaná tematicky

Víkendy jsou tematicky strukturované:

V pátek teorie na předem ohlášené téma, v sobotu procvičování dovedností. První dva roky využíváme materiálu z vlastních rodin studentů, od třetího ročníku materiálu pacientských/klientských rodin. V neděli zasazujeme probranou látku do praxe studentů tak, že se směrem ke čtvrtému ročníku v nedělních cvičeních zvýrazňuje supervizní aspekt výuky. Na každý víkend se studenti od druhého ročníku připravují psaním esejí, na jejichž podkladě učitelé staví víkend. 

Sebezkušenostní skupiny pracují v rovině XY po celé čtyři roky svým vlastním tempem jako v jiných skupinových psychoterapeutických výcvicích. Jan Knop je svým domovským vzděláním gestalt terapeut, Aleš Fürst Pesso-Boyden terapeut. Oba tyto psychoterapeutické směry se s rodinnou terapií podle našich zkušeností velmi dobře snášejí, skupiny jsou z hlediska vedoucích dost dobře vyvážené.

V prvních dvou ročnících je rovina XY (vnitřní intimní součást procesu) preferovanou základnou nejen v sebezkušenostních, ale také ve výukových skupinách. K ní se od začátku postupně přidává dimenze Z (racionální a praktická složka). V druhých dvou ročnících postupně opouštíme ve výukových skupinách rovinu XY a základnou se stává rovina YZ. Tak jsou studenti vystavováni pohybu „zevnitř ven“ – od forum internum (ženský princip) k forum externum (mužský princip) (Chvála & Trapková, 2008). Na pozadí interpersonálních vztahů v komunitě na všech úrovních tohoto skupinového procesu stále souběžně pokračuje individuální intrapsychický proces každého studenta (dimenze X), který do výukových sociálních skupin nepochybně „prosakuje“. Jak je vidět, integruje se zde privátní a emocionální život budoucího terapeuta na straně jedné a jeho kognitivní a řemeslné dovednostmi na straně druhé. Student se navíc učí rozlišovat při práci s rodinou vlastní procesy ve své rodině od procesů v rodině, kterou má v terapii podobně, jako se psychoanalytik musí naučit odlišovat a reflektovat přenos od protipřenosu a ještě k tomu mít na zřeteli také své praktické dovednosti. Střídání výukových a sebezkušenostních skupin zvyšuje podle našich zkušeností bezpečnost procesu. Jestliže se studentovi otevře ve výuce, která pracuje s osobním materiálem, byť v zobecněné podobě, zážitek, ať už příjemný nebo nepříjemný či konfliktní, citově zraňující, má možnost přinést jen za pár minut do bezpečí malé skupiny, kde se mu dostane prostoru ke zpracování.       

Obsahová stavba výcviku

Přímo v procesu vznikaly zásady, které od té doby respektujeme:

1. Postupujeme od obecného ke speciálnímu.

Externisté v prvním ročníku představují jednotlivé směry rodinné terapie tak, jak se rodinná terapie historicky od poválečných let vyvíjela ze svých původních kořenů, psychoanalýzy, sociologie a kybernetiky. Od druhého ročníku pak na externisty navazujeme svým vlastním konceptem rodiny jako sociální dělohy (Trapková & Chvála, 2004).

• Od teorie k praxi.

V prvním ročníku přidáváme k dění v malých skupinách a k teorii ve výukových skupinách praktické ukázky práce, které mají jen ilustrativní charakter a doplňují přednesenou látku. Teprve ve druhém a dalších ročnících studenti už zkoušejí aplikovat teorii a prakticky nacvičují práci terapeuta s rodinou.

• Iniciování dialogu lékařů a klinických psychologů, ev. dalších humanitně vzdělaných odborníků ve zdravotnictví.

Pregraduální i postgraduální výbava a jazyk biologicky vzdělaných lékařů je naprosto odlišná od výbavy a jazyka humanitně vzdělaných vysokoškoláků pracujících ve zdravotnictví. Klíčovým předpokladem pro vytváření pracovních týmů na psychosomatických pracovištích je propojování obou oblastí péče a umožňovat jejich vzájemné vylaďování. K tomu je nezbytná důvěra a respekt z obou stran a praktická schopnost dorozumívání. Za ideální považujeme složení účastníků výcviku v poměru 1:1. Tento poměr se v jednotlivých cyklech měnil. V prvním se účastnili lékaři a nelékaři v poměru 2:1. Ve druhém se tento poměr obrátil na 1:2, ve třetím se podařilo vyvážení na téměř 1:1, ve čtvrtém jsme se vrátili k poměru 1:2. Ukazuje se, že těch lékařů, kteří obsáhnou obojí, medicínu i komplexní vzdělání v psychoterapii, bude vždy menšina. Směřovat bychom měli k vytváření týmů s poučenou komunikací mezi zástupci různých oborů. (obr. 3)

• Zvnějšku dovnitř a zevnitř ven.

Studenti jsou vedeni nejprve k tomu, aby se postupně ponořovali do procesu ve všech modalitách, mezi kterými během výcviku oscilují (malé sebezkušenostní skupiny, výukové dvojskupiny, velká skupina celé komunity, psaní esejí). Ve výukových skupinách z toho důvodu přednášejí externisté obecnou teorii rodinné terapie, a teprve od druhého ročníku postupujeme „dovnitř“ ke speciální rodinné terapii na základě konceptu rodiny jako sociální dělohy. V další fázi výcviku se ustavuje poměrně stabilní pracovní společenství uvnitř systému celé komunity. V tomto sociálním sytému můžeme společně se studenty pozorovat systémové vlastnosti a účinnost systémových sil, o kterých zároveň v teoretických a nácvikových hodinách vyučujeme. Komunita pracuje s dobrou kohezí i soupeřivostí na úrovni jednotlivců i skupin mezi sebou. Obvykle někdy kolem poloviny výcviku, nejpozději v průběhu třetího ročníku se začínají ozývat první „poslíčky“, anticipace konce výcviku. Téma separace se neobjevuje jen v sebezkušenostních skupinách, ale opakovaně se stává tématem ve výukových skupinách nejprve v podobě separace studentů z primárních rodin, později jako separační síly v rodinách pacientských/klientských a nakonec koresponduje se skupinovým procesem při ukončování výcviku.

• Sekvence: Osobnost a rodina terapeuta – rodina pacienta – místo pomáhajících profesí v organizaci zdravotnictví.

Pátá zásada se týká pohybu „zevnitř ven“. Pozornost se přenáší od vztahu frekventant –trenér ve výcviku přes reflexi vztahu budoucí rodinný terapeut – pacient/klient a jeho rodina až k procesu hledání místa, jakémá a může mít absolvent výcviku v systému organizace zdravotnictví, případně dalších resortů. Pro naše studenty, zejména lékaře, není snadné vnášet naprosto jiný způsob myšlení a zacházení s nemocí do zavedené hierarchie zdravotnických zařízení a integrovat psychosomatický přístup do jejich dosavadní praxe. V základech teorie rodinné terapie se mluví o novém paradigmatu (Bateson, 1988) Podpora rodinné terapie vedoucími pracovišť je tu klíčová.

Obrázek 3: Statistika

Závěr a diskuse

Seznamujeme čtenáře s projektem, jehož kořeny sahají až do let minulého režimu před rok 1989. Reagovali jsme na vzrůstající poptávku jak pacientů/klientů, tak motivovaných lékařů, kterým k léčbě nestačilo jednostranné vybavení biologickou medicínou. Ti všichni přestávali tolerovat neúčinnost opakovaných somatických vyšetření léčby tam, kde se i laikovi nabízelo, že chronické stonání může souviset s psychosociálním kontextem a se vztahy, ve kterých pacient žije. Určitá část lékařů začala otevírat dveře do medicíny psychologům a psychoterapii. Tento proces se urychlil po pádu železné opony, za kterou, například v tehdejším západním Německu, existovaly už desítky psychosomatických klinik. (Tress, Krusse, & Ott, 2004) Oficiální organizace zdravotnictví nebyla u nás na vzdělávání v psychosomatice připravena, ale nic nebránilo, aby se zakládaly aktivity mimo hlavní proud medicíny. Zprvu tápavé pokusy se zpevňovaly, přibývalo dobrých zkušeností s prolínáním lékařského a psychoterapeutického jazyka. Paralelně s rozvojem vzdělávání lékařů se rozvíjelo vzdělávání klinických psychologů.

V tomto metodologickém a politickém klimatu vznikal program Výcviku rodinné terapie psychosomatických poruch na půdě Libereckého institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny. Integroval zkušenosti ze sebezkušenostních výcviků ve skupinové psychoterapii a výuku teorie a dovedností rodinné terapie. Do té doby nebyla u nás s takovým typem výcviku žádná zkušenost. Podporu jsme dostali z Dánska od dětského psychiatra a rodinného terapeuta Torbena Marnera, který podobný výcvik ve své zemi před lety zaváděl a ujal se supervize našich prvních dvou cyklů. (Marner, 2000)

Brali jsme vážně varovné a kritické hlasy, že se budou různé psychoterapeutické směry v jednom týmu trenérů navzájem kontaminovat a rušit. V původním týmu vedli sebezkušenostní skupiny J. Knop vycvičený v gestalt psychoterapii a M. Zemanová, tehdy v psychoanalytické cvičné terapii. Skupiny v prvním běhu nebyly vyvážené tak, jak bychom si přáli, dvě skupiny vedl muž a dvě žena. Zvažovali jsme opakovaně možnost, že by se tým rozšířil o dva trenéry tak, aby nejen výukové, ale i sebezkušenostní skupiny vedly mužsko-ženské dvojice. Nejprve jsme tuto variantu zavrhovali proto, aby se neúměrně nezvýšila cena výcviku, později už si vedoucí malých skupin tak osvojili svou práci, že nápad rozšířit tým zanikl. Ve druhém a třetím cyklu na místo Zemanové nastoupil E. Panovský, gestalt terapeut stejně jako Knop. Po jeho odchodu do důchodu ho vyměnil A. Fürst. Jeho vzdělání v Pesso- Boyden psychoterapii je rodinné terapii také, podobně jako gestalt terapie, velmi blízké. Všechny tři terapeutické mody se v týmu dobře integrovaly. Na místě supervizora týmu se vystřídali po Torbenovi Marnerovi ve třetím cyklu K. Balcar a ve čtvrtém a pátém A. Paloušová.

Supervize týmu pomáhala v každém cyklu objevit a řešit určité dominantní téma:

1. běh (1997–2000): Projasnila se a zpevnila hranice mezi „terapeuty“ (vedoucími sebezkušenostních skupin) a „učiteli“ (vedoucími výuky teorie a dovedností).

2. běh (2000–2004): Pod vlivem práce s klinickými rodinami jsme propracovávali metaforu rodiny jako sociální dělohy, vyšla kniha Trapková, L., Chvála, V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál 2004.

3. běh (2004–2008): Dozrávalo téma mužsko-ženského principu v rodině, které jsme zařazovali do výuky, vyšla kniha Chvála, V., Trapková, L.: Rodinná terapie teorie jin-jangu, Portál, 2008.

4. běh (2009–2012): Přidali jsme významný počet hodin v sebezkušenostních skupinách. V teorii jsme začali promýšlet další aspekt pohledu na rodinu, téma vrozených a získaných vztahů v rodině.

5.běh (2013-2017): Specifické dominantní téma se teprve vynořuje. Klademe si otázku, do jaké míry vzdělávat somatické lékaře v systematické psychoterapii, a zda jim nemáme poskytovat kratší méně náročné studium. Zda se nemáme zaměřovat spíše na vytváření psychosomatických týmů, kde by si jednotliví odborníci drželi svou základní profesi a jejich předností navíc by byla profesionálně zvládaná schopnost účinně komunikovat s ostatními odborníky v týmu tak, aby vytvářel vnitřně konzistentní tvůrčí a výkonný celek pro individualizovanou práci s psychosomatickými pacienty.

Naše zpráva vychází nedlouho poté, co byly v časopise Psychoterapie publikovány výsledky kvalitativního výzkumu pod názvem „Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích“. (Řiháček & Koutná Kostínková, 2012) Jistě by stálo za to promyslet, jak koresponduje náš vnitřně konzistentní a didakticky propracovaný systém výuky rodinné terapie psychosomatických poruch se závěry výzkumu. Řiháček a Koutná Kostínková přispěli k tak potřebnému propojování praktické oblasti psychoterapie a somatické medicíny s univerzitní platformou. Také zde existují dva odlišné jazyky, mezi kterými zeje více či méně reflektované „území nikoho“. I na tomto poli čeká nás praktiky a univerzitní pracovníky ještě spousta práce na integraci obou oblastí ve prospěch klientů všech pomáhajících profesí.

Současný pátý běh výcviku probíhá v kontextu politických změn v psychosomatice, obor psychosomatika byl schválen v nové vyhlášce č. 286/2013 o vzdělávání lékařů a byla založena nová Společnost psychosomatické medicíny ČLS J.E.P.

Literatura:

• Bateson, G. (1988). Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book.
• Chvála, V. (1995). Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, stránky str.26-31.
• Chvála, V., & Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
• Chvála, V., Trapková, L., & Skorunka, D. (5. May 2012). Social Uterus: A Developmental Concept in Family. Contemp Fam Ther, stránky 293–312.
• LIRTAPS. (18. 11 2005). http://www.lirtaps.cz/vycvik_04/vycvik_rt.htm. Získáno 1. 3 2013, z INSTITUT RODINNÉ TERAPIE A PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY,o.p.s. v LIBERCI: www.lirtaps.cz
• Marner, T. (2000). Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
• Minuchin, S. (1977). Familie und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.
• Řiháček, T., & Koutná Kostínková, J. (3-4 2012). Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích. Psychoterapie, stránky 162-174.
• Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.
• Tress, W., Krusse, J., & Ott, J. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.