Úvodník ČS psychiatrie 1/2009

MUDr. Vladislav Chvála

Implementace psychosociálních aspektů stonání do medicíny je problém z mnoha hledisek, metodických, ideologických, ekonomických, mocenských, etických, ale i psychologických a u nás i historických. Upřímně řečeno, nikomu se do toho nechce. Uvažovat o nemoci jako součásti bio-psycho-sociální a snad i duchovní dimenze lidské existence je nepohodlné, náročné, nevejde se do jednoduchých algoritmů léčby na lékařské pohotovosti. Sami pacienti raději žijí v představě, že jejich nemoc, jakkoli nepříjemná a složitá, je výsledkem nikým nezaviněného omylu přírody, nejlépe přímo vrozená a předurčená chybným genem, který snad čekal na svou příležitost mnoho let, aby mohl zaškodit právě v době, kdy se jim narodilo dítě, přišli o práci nebo jejich manželka odešla za jiným. Takto zjednodušeně uvažovat o člověku jako geny determinovaném (a lékem opravitelném) stroji má příliš mnoho výhod, než bychom se měli pokoušet to změnit. Už to, že můžeme rozložit tělo na jednotlivé orgány, a tedy se také podle toho specializovat do jednotlivých oborů a podoborů, je báječné. Když už si nevíme rady, můžeme klidně říci, to máte od páteře, a poslat pacienta jinam. A pokud se nám podaří udržet pozornost u všech těch detailů těla, aniž bychom zvedli zrak k celkovému smyslu existence člověka v jeho úplnosti, můžeme se v klidu dočkat důchodu a taky to nějak doklepat na nějakém tom JIPu, kde nás možná teprve samotné napadne, že jsou důležitější věci, než laboratorní výsledky a DSM III. Ale toto poznání si nejspíš vezmeme s sebou do hrobu,  ostatní kolegové se to nedovědí, protože v posledních okamžicích se nás jistě budou snažit zaintubovat či defibrilovat.  Kdo z nás takové štěstí nemá, protože zvedl zrak příliš brzy od nástrojů svého oboru a zahleděl se na člověka a jeho psycho-sociální realitu v jeho nemoci, může si klást nepříjemné otázky po smyslu své, z celku vytržené práce. Patrně z těchto podivínů se čas od času zvedá vlna zájmu o psychosomatickou medicínu. Ti pak obvykle bloudí, překračují hranice oborů, hledají další vzdělání, otravují mocenské struktury různými návrhy na změnu výuky, změnu postojů, změnu metodiky, zkrátka volají po změně něčeho, co je tak dobře a dlouho zavedeno i když to má své mouchy, je to moc drahé a lehce neetické.  Hlavně však nejsou peníze a není čas na povídání s pacienty.  Je třeba krevních odběrů, histologie tkání, CT mozku. To je pořádná medicína! Nemáme na nějaké řeči čas, musíme něco ŘEŠIT! Čas na komunikaci s pacienty si udělali psychologové. Ti zas nic moc nevědí o těle. Stoná-li někdo tělesně z psycho-sociálních příčin, přijde za lékařem, který ale neví nic o psychosociálních aspektech stonání.  A tak je kruh uzavřen. Když psychosomatická sekce přišla na výbor PS s návrhem přetnout tento bludný kruh nezájmu a neprofesionality v naší medicíně zavedením vzdělávání v základní psychosomatické péči pro lékaře všech somatických oborů podle německého vzoru, ozvala se spousta námitek. Většina z nich vycházela z nedostatku informací, jedna mě však zaujala: podezření, že chceme cosi jako „vyvedení psychoterapie mimo ordinace psychiatrů“. To je samozřejmě omyl, základní psychosomatická péče není totožná s psychoterapií, je to jen zvýšená erudice lékařů v oblasti psychosociálních aspektů nemoci, ale námitka vysoce postavených psychiatrů svědčí o tom, že považují psychoterapii za jakési vlastnictví psychiatrie, na které nemají právo ostatní lékařské obory. Možná i o tom, že nevědí, jak vypadá běžný psychiatrický terén. Ve kterých psychiatrických ordinacích se provádí skutečná psychoterapie, časově náročná metoda vyžadující trénink? Od psychiatrů vím, že je velmi těžké v daném systému si vyhradit dostatek času na psychoterapii. Pacienti si stěžují, že s nimi psychiatři nemluví, jen předepisují léky. Někteří  mladí kolegové tvrdí, že když pracovali ještě na psychiatrickém oddělení, šéf je přesvědčoval, že budou vykazovat psychoterapii i jen když řeknou pacientovi dobrý den. Takhle vypadá to vlastnictví, které nejspíš leží ladem? Znamená to, „my kdybychom mohli, my bychom to dělali! Ale že nemůžeme, nebude to dělat nikdo.“?  Jak vypadá taková podpora psychosomatiky v praxi, jsme zažili nedávno na severu Čech. Když se kolegyně neuroložka ve svém oboru dobrala psychosociálních aspektů stonání svých pacientů, chtěla se o tom víc dovědět. Absolvovala výcviky, dokonce přešla ve jménu psychosomatických pacientů do oboru psychiatrie, splnila všechny potřebné procedury, otevřela na psychosomatiku zaměřenou psychiatrickou ambulanci. A víte, co na to řekl krajský odborník? Ne jí, samozřejmě, jen těm vlivným v pojišťovně. Něco jako že je od kolegyně velmi nesolidní si vybírat jen tu lepší (myšleno psychosomatickou) klientelu a nehodlá se věnovat také pořádným nemocným (sic!). Ostatně pro potřeby psychosomaticky nemocných z celého kraje prý plně postačí psychiatrické oddělení nemocnice. (To opravdu někde funguje, kromě Ostrova, kde otevřeli první takto orientované pracoviště u nás od dob Třebotova?) Dobře ji podpořil! Obávám se, že tak nějak vypadá podpora psychosomatiky ze strany psychiatrie u nás. Ale ani v Německu v osmdesátých letech, jak známo, to nebyli psychiatři, kdo by byli pomohli ostatním oborům se zavedením psychosomatické erudice. A to neměli za sebou naše socialistické školství. Asi je to něco podstatnějšího, co brání psychiatrům pomoci kolegům ze somatických oborů k větší erudici v psychosociálních aspektech stonání. Je to možná něco, co leží v samém jádru západní medicíny a co nebude tak snadné překonat. Dualismus duše a těla, možná spíš hluboká propast mezi skupinami odborníků na biologii těla a na psychosociální vědy. Neměli bychom začít psychosomatiku od dialogu mezi nimi? Nebo jde o propast mezi akademickými špičkami a běžnou praxí? Nebo je to otázka generační výměny? Uvidíme.

V Liberci 2.5.2009