Chvála V.: Časová osa- nový pohled na psychosociální souvislosti nemoci
Disociace události a somatizace
O psychosomatickém přístupu k léčbě bylo napsáno mnoho úvah. Bylo učiněno řada pokusů vytvořit sjednocující teorii somatizace emočních konfliktů.[1] Potíž psychosomatické praxe je však v tom, že se vždy znovu setkáváme s originálním člověkem, s jeho vlastním subjektivním příběhem, který se od všech ostatních liší.
Hlavním nástrojem léčby je nepochybně sám lékař, terapeut, prostředím léčby je vztah pacienta a terapeuta[2]. Všichni si podle své přirozenosti volíme pomocné nástroje, techniky, teorie, hypotézy, které nám umožňují určitý úhel pohledu, dávkování terapie a ochranu terapeuta.[3] Je užitečné, jestliže zvolený nástroj přináší pacientovi úlevu a navíc usnadňuje terapeutovi přehlednost „operačního pole“. Zvyšuje-li se jistota lékaře i pacienta, léčba se může dařit. Zvyšuje-li se v terapeutickém systému naopak úzkost a nejistota, léčba se nedaří.
I když je všeobecně známo, že nejrůznější životní události ovlivňují psychický (a proto i fyzický) stav člověka, v praxi je obtížné zpětně propojit události, duševní hnutí a somatizaci v jeden srozumitelný celek. I kdyby lékař byl ochoten se na nemoc dívat z širšího psychosociálního pohledu, pacient mu v tom nemůže vyjít vstříc. Událost, která se projevila somatizací (úmrtí matky, otce, svatba dcery…), je od svých následků v mysli oddělena, disociována.
Souvislosti jsou nevědomě potlačené a proto se nemusíme o nich dovědět přímým dotazem, nebo dokonce dotazníkem. Není divu, že sociálně- somatické souvislosti zůstávají zakryté, vědomím jen tušené. O tom svědčí známá slovní spojení, která ukazují na souvislosti příznaků a sociálních událostí ( např. puklo mu z toho srdce, leze mu to krkem, nemůže to strávit, má toho plnou hlavu atd.). Tato úsloví se obyčejně uvádějí v psychosomatických úvahách jako doklad o symbolickém významu somatických příznaků, nebo jako návody, jak symptomy pacientovi překládat. Uvádím je jako argument pro tvrzení, že v povědomí lidí je znalost psycho-sociálních souvislostí somatických příznaků dobře zakotvena.
Čas od času někdo znovu „objeví“, že je třeba s těmito souvislostmi v léčbě počítat, vždy znovu jsou však tyto objevy zapomenuty. Respektování psychosociálních souvislostí při léčbě bývá přesto obsaženo v účinných terapeutických postupech, i když obvykle jen v neuvědomované podobě. Například sádrový korset způsobí nejen fixaci příslušné partie pohybového aparátu při bolesti, ale také zásadně změní situaci nemocného v rodině. Lázeňský pobyt vyjme nemocného z jeho každodenních povinností, akupunktura se svými principy Jin a Jang významně zachází se symbolikou ženské a mužské role, atp.
Proč se nám stále znovu ztrácí povědomí těchto souvislostí? Proč je musíme vždy znovu objevovat, když by bylo tak snadné se tomu jednou provždy naučit z dostatečně věrohodných knih? Předpokládejme, že nevědomí má ochrannou funkci. Vědět všechno o sobě, o svých pohnutkách, slabostech, záměrech, o všech souvislostech a vnitřních zápasech je neúnosné. Organisační jádro osobnosti proto využívá možnosti zanořit část obsahů mysli do nevědomí do té doby, dokud nebudou moci být vyzdvihnuty do vědomí[4]. Proto budou lidé vždy raději hledat „objektivní“, na nich nezávislé příčiny nemocí. Jako bychom měli pocit, že je přijatelnější být obětí zlé nemoci, než si uvědomovat vlastní podíl na stonání. Psychosociální znalosti o nemoci jsou vždy znovu zatlačovány do kolektivního nevědomí z týchž ochranných důvodů, jako u individua.
Při práci s chronickými pacienty jsem považoval za nutné orientovat se ve složitém světě pacienta dříve, než si dovolím do něho vstupovat. Pacienti mě postupně naučili tomu, jak se dovídat o souvislostech mezi událostmi a symptomy v jejich životě. To se ukázalo být velmi užitečné při jejich léčbě.
U stovek případů během posledních deseti let jsem si všímal disociace mezi vznikem obtíží a událostmi. Ukazovalo se, že práce, kterou organisační centrum osobnosti muselo vynakládat na disociaci, nemohla být důsledná. Některé události nás natolik spojují s okolím, že se lze podle nich později orientovat [5]. Hlavním nástrojem k znovunalezení původních souvislostí se stal čas prostupující jako nit náš život, proto jsem nazval techniku časovou osou.
Práce s časovou osou
Zatím co pacient vypráví o všem, o čem potřebuje, my si pozorně všímáme časových údajů a zaznamenáváme je na linku času. Zpravidla postupujeme až do takové minulosti, jakou si klient pamatuje. Podporujeme jej při vzpomínání na všechny příznaky, které kdy měl, zakreslujeme o nich údaje na linii života. Později se vracíme po této ose zpět, když rekonstruujeme životní příběh pacienta od narození do současnosti. (obr.1) Tak se dostanou symptomy a k nim odpovídající události zase zpátky k sobě, kde před disociací byly.
Nejde nám přitom o „přistižení“ pacienta při lži, to je třeba zdůraznit. Disociace není lží, je nevědomou ochranou. Nezřídka se dokonce stává, že pacient souvislost nepochopí, ani když ji může tímto způsobem uvidět tak říkajíc na vlastní oči. Pak je třeba obranu respektovat a vyčkat. Jde nám především o to, abychom pochopili souvislosti vývoje pacienta a jeho rodinného systému, abychom se mu lépe „nastavili“. Nejde o zjištění přesných dat o pacientovi. Jde o nalezení dominantního příběhu jeho života. Podstatnější než sám výsledek je proces vznikání časové osy, vnitřní práce, kterou při tomto úvodním rozhovoru dělá nejen pacient, ale i terapeut sám na sobě.
Pacienti se somatickými stesky začínají obyčejně od konce: totiž od současnosti. Příznaky, pro které přicházejí, jmenují v prvé řadě, ale už tady je možno zaznamenat od kdy je mají, kdy se vyskytly poprvé, za jakých to bylo okolností. Často si vzpomenou, co přesně dělali, což může mít pro hypotetizování o souvislostech velký význam. Jindy mají zcela mlhavé vzpomínky na začátek obtíží. Je velmi důležité vyprostit příznaky pacienta z nánosu diagnos. Nespokojíme se s informací, že „dostal asthma“, chceme vědět, co mu skutečně bylo a jak to prožíval.
Zaznamenáváme graficky, od kdy do kdy a za jakých okolností se potíže vyskytovaly, co je zhoršovalo, co zlepšovalo. I v této fázi může pacient spontánně referovat o nějaké události, která se mu při hledání časových souvislostí vybaví, třeba “ to bylo poté, co jsme se přestěhovali“, nebo „od té doby, co jsem v novém místě“ a podobně. Aniž bychom považovali události za cosi zásadně jiného než příznaky, zaneseme je pro přehlednost na druhou stranu časové linie.
Zastavujeme se u každé vybavené události a pátráme po souvislostech. Představujeme si okolnosti sami na sobě, aktivně se pohybujeme v čase s klientem. Vyptáváme se i na okolnosti početí a porodu. Pátráme po sourozencích narozených před pacientem i po něm a dokonce i po nenarozených. I události odehrané dávno před narozením pacienta mohou dávat jeho životu smysl.
Když nám vypráví např. o zlomené noze v šesti letech, může se nám vybavit náš vlastní zážitek z hospitalisace v dětství. Je třeba si hned ověřit, zda zkušenost klienta byla podobná té naší. Nemuselo tomu tak být. Pátráme po místech , kde se příběh pacienta odehrával. Známe-li ta místa, vybavujeme si je s emočním doprovodem, který se v nás k nim váže, abychom si ověřili, zda naše zkušenosti jsou blízké klientovým, nebo zda se liší. Tak se lze přiblížit významu, jaký události měly právě pro klienta v době, kdy se staly.
Nejde o to, co si myslíme my, ale co prožíval a co si o tom myslí klient. Tvarujeme svou mysl podle jeho. Neinterpretujeme, měníme se. Jsme zaujati pacientovým, ne svým příběhem, i když je transformován skrze naši vlastní životní zkušenost. Jsme spolutvůrci právě vyprávěné verze příběhu způsobem, jak nasloucháme. Pokud možno si otázkami ověřujeme, zda chápeme věci tak, jak je klient mínil. Necháme se vést autentickými emočními reakcemi. Je třeba dobře pozorovat, abychom se příliš nezmýlili.
Vedle časové osy klienta zakreslujeme též životní linie lidí, kteří v jeho příběhu vystupují. Bývají to samozřejmě matka a otec, sourozenci, partneři, děti, prarodiče. I zřetelně mýtické vyprávění o minulosti rodiny je třeba vnímat jako realitu. Nesešli jsme se proto, abychom pacientovi jeho realitu předělávali, ale abychom se ji pokusili pochopit.
Rodinná paměť našich klientů obvykle sahá přes 2 až 3 generace, tedy zhruba do začátu tohoto století. Pokud si zvykneme příchody jednotlivých členů od rodiny a odchody z rodiny zaznamenávat horizontálním odkloněním časové osy vpravo nebo vlevo, získáme přehled o významných pohybech v sociálním poli klienta: kdy a kam se kdo přiženil, odstěhoval, rozvedl, kdy kdo umřel a podbně. (obr.2) Pátráme po symptomech ostatních členů systému. Uvidíme, jaké jsou souvislosti mezi symptomy jednotlivých členů systému, jaké jsou jeho vývojové tendence.
Takto zobrazíme vývoj rodinného systému ve třech generacích. To, co bylo v mysli pečlivě od sebe oddělené, najednou máme před sebou zřetelně vedle sebe. Uvidíme, že i choroby, které jsme dosud považovali za zcela prosté psychosociálních kontextů, objevovaly se v rodině v obdobích zvýšených pohybů, úmrtí, svateb, rozvodů. Nejsou to jen běžné operace žlučníků, žaludeční vředy, bolesti hlavy, začátky asthmatických projevů, senné rýmy, alergií nejrůznějšího druhu obrny, bolestí zad a kloubů i se zcela seriozními objektivními nálezy. Jsou to překvapivě často i úrazy. Ani zhoubná onemocnění nevznikají bezesmyslu.
Časová osa a komplexní terapie
Nemoc z tohoto pohledu viděna, má patrně vždy psychosociální souvislosti. Platí to i o symptomech akutních chorob infekčního původu. Tento pohled je však důležitý především u chronických chorob. Tam je třeba hledat souvislosti, porozumět potřebám pacienta a nabídnout intervenci, která nepovede jen k další fixaci obtíží. Je důležité vždy uvažovat o celém rodinném systému. Léčbu stanovenou na základě takovéto úvahy můžeme považovat za komplexní v pravém slova smyslu, ať už použijeme medikament, proceduru, operaci, akupunkturu, ceremoniál, psychoterapii nebo rodinnou terapii. Zasadíme je však do vhodného kontextu. Respektujeme tak totiž v psychosomatice tolik proklamovanou bio-psycho- sociální jednotu člověka.[6]
Základem pro tento přístup však je uznání organismu jako sebeorganisujícího se systému[7]. Je to totiž organismus sám, kdo je aktivním tvůrcem všech příznaků. Náš respekt k němu umožní najít tu nejvhodnější cestu k tomu, aby příznaky netvořil, to jest, aby se vyléčil. Klíčovým je vztah snižující úzkost.[8] Tuto podmínku dobře splňuje i lékař nacházející oporu ve vlastní erudici a zkušenosti. V současnosti patrně ubývá jistoty v tradičním pojetí naší medicíny, proto jsou často vyhledávány jiné terapeutické systémy.
Jak to, že příznaky často vystihují dramatickou situaci pacienta, nebo ji dokonce řeší, i když on sám si ji vůbec nemusí být vědom? Odpověď je třeba hledat v jiném pojetí nemoci. Teprve z většího množství organismem vytvořených příznaků si suprasystém může vybrat ten nejvhodnější příznak pro regulaci vyššího řádu. V tomto okamžiku se mění akutní choroba v chronickou. Nejen organismus sám je aktivním tvůrcem příznaků, ale podle naší zkušenosti suprasystém v nestabilním stavu aktivně vyhledává příznaky, kterých by se mohl „zmocnit.“[9]
V jedné rodině jsme mohli pozorovat tento nestabilní stav. Dcera odešla na vysokou školu. To rozkývalo dosavadní stabilitu rodinného systému. Když pak dceru porazilo auto, ačkoli se jí nic vážného nestalo, matka nutkavě pátrala po následcích poranění, neustále se dcery ptala na potíže a velmi ji tím znejisťovala. Tak byli schopni „objevit“, vlastně zesílit, i ty nejslabší příznaky, které se ovšem více týkaly nejistoty a úzkosti, než neurologického postižení.
Když například záchvat kašle u dítěte tlumí agresi rodičů, z prostého akutního onemocnění se začíná stávat onemocnění chronické, které, jak ví každý klinik, má přes podobnost příznaků jiné vlastnosti. Onemocnění se vymkne logice akutního onemocnění, protože jeho logika leží v regulaci vyššího řádu. V běžné klinické praxi chybí povědomost o existenci suprasystému pacienta, proto si neumíme s chronickou chorobou poradit.
Přichází-li si taková zneklidněná rodina k lékaři pro potvrzení své obavy o některého svého člena,( tedy ve fázi, kdy destabilisovaný suprasystém „pátrá po symptomu“), sehráváme často neblahou roli. Toto je moment, kde nejčastěji můžeme pacienta poškodit. Nejsme-li dost pozorní, nedodržíme-li všechny indikace i kontraindikace, a někdy i tehdy, se může stát, že pomůžeme nejistotu systému, která volá po nalezení vhodného symptomu, uspokojit tím, že potvrdíme symptom jako součást choroby. Nejde v žádném případě o vědomý proces jako je např. simulace.
Rozdíl mezi časovou osou a klasickou anamnesou
Lze namítnout, že práce s časovou osou je jen dobře odebraná anamnesa. Klasikové medicíny kladli na odběr anamnesy velký význam. Dodnes platí:“ Poslouchej pacienta při anamnese, říká ti diagnosu.“ Tato klasická anamnesa však stojí na předpokladu objektivity, jako ostatně celá novověká věda. Práce s časovou osou stojí na post-moderních předpokladech: svět pacienta je sebeutvářející se jedinečný svět, ve kterém tzv. objektivita, nemá místa[10]. Vzniká a potvrzuje se vyprávěním, je tedy narativním světem[11]. Při práci nám nejde o to, zjistit jak to doopravdy bylo. My nejsme v pozici nezávislého pozorovatele, který je expertem, a proto ví, co je a co není možné. Jsme mnohem spíše stále udivenými posluchači, kteří mohou případně zpodobnit, jak je svět pacienta uspořádán. Na tomto podobenství pak je možno postavit ovlivnění, bude-li vůbec možné.
Naše práce s časovou osou se také liší od původních prací o životních událostech( Holmes a Rahe 1967). Jejich snaha o objektivizaci vlivu životních událostí na somatizaci byla lákavá, ale přinesla jen částečné pochopení.[12] My hledáme dominantní příběh pacienta (Epston a White, 1990), protože ten má na vývoj onemocnění zásadní vliv. Vede totiž k vytěsnění jiných alternativních hypotez, v kterých je často uložena pacientova naděje na úzdravu.
Na vývoj práce s časovou osou měly vliv jednak rodinná terapie a jednak akupunktura. Akupunkturní diagnosticko- terapeutický systém je velmi odlišný od naší medicíny. Velkou výhodou je, že umožňuje pochopit vývoj sympotmů v celku. Poskytuje množství metafor pro spojení emocí a somatizací.
Teorie rodinné terapie je využita ve způsobu pohledu na nemoc všech členů rodiny, ve způsobu dotazování i v non-expertní pozici terapeuta. Zkušenosti všech dosavadních vývovojových stádií rodinné terapie byly využity, od strukturální, přes strategickou až po systemickou terapii. Dnes je stále častěji používána externalizace, jako významný nástroj rodinné terapie. Časová osa vyhovuje i tomuto novému způsobu uvažování. Podstatou externalizace je totiž vyprávění, příběh, ve kterém se symptomy vyskytují. Zpočáku jen nezávazně, stále častěji a stále více pak organizmus ovládají. Terapeut při znalosti kontextu snadněji může podpořit nositele příznaku v tom, aby příznaky přemohl[13].
Non-expertní pozice terapeuta je zásadní proto, aby hypotezy, které jej nad čsovou osou napadají, neměly ráz interpretace. Musí být nabídkou, nápadem, nikoli direktivou přicházející z vyšších sfér. Tak se během práce s časovou osou stává pacient sám expertem na svůj život, je vtahován do způsobu uvažování, které usnadní navození změny v jeho životě.
V Liberci 3.3.1995 MUDr.Vladislav Chvála
Vyšlo: Kontext, XI, č.2, 1995, str.26-31
[1]Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek,J.: Psychosomatická medicína, Avicenum ,Praha 1993
[2]Balint,M.: Der Artz, sein Pacient und die Krankheit, Stuttgart, Klett-Cotta 1982
[3]Balint, M., Balint ,E.: Psychoterapeutische Techniken in der Medizin. Stuttgart, Klett-Cota 1980
[4]Jung,C.G.:Analytická psychologie, její teorie a praxe, Academia, Praha 1993
[5]Elchordus,M.: Znovuobjevený chronos: nová úloha asu v sociologické teorii, v: Metodologie výzkumu ivotních drah, Výzkumný ústav sociálneho rozvoja a práca, Bratislava 1989
[6]Engel,G.L.: A unified concept of health and disease. Prospect Biol.Med.,3,1960,s.459-485
[7]Maturana,H.R.: Erkennen: Die organisation und Verkorperung von Wirklichkeit. Braunsweig – Wiesbaden: Vieweg (Wissenschaftstheorie, Wissenschaft und Philosophie, Bd.19, autorizované n mecké vydání W.Kock, 1982)
[8]Mrázek,Z.,Trapková,L.: Terapeutický vztah, in: Skála a kol.: Psychoterapie v medicínské praxi., Avicenum Praha 1990
[9]Bertalanffy,L.von:General systems theory. London, Lane Penquin Press 1971
[10]Chvála,V.: Radikální konstruktivizmus a praxe, Prakt.lék. .7, 1993
[11]Bubenzer D.L., West J.D., Boughner R.S.: Michael White and the Narrative Perspective in Therapy, The Family Journal: Counseling and Therapy for couples and Families, Vol2, No 1(1994), Alexandria U.S.A
[12]Holmes;T.H.,Rahe,R.H.:The social readjustement rating scale. J.psychosom.Rs.11, 1967, s.213- 218
[13]White,M.,Epston,D.: Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: Norton, 1990