Možnosti výuky zdravotnických pracovníků v oblasti psychosomatiky

V návaznosti na materiál kolegů Šavlíka a Hnízdila „Krize současné medicíny, ideové a organizačně-metodické možnosti řešení“ si dovolujeme předložit přehled existujících možností vzdělávání zdravotnických pracovníků v oblasti psychosomatiky a jejich perspektivy. Autoři tuto oblast jen nastínili více z hlediska obsahu teorie vzdělávání, málo však mluví o praxi a nezbytné sebezkušenosti lékaře, který aspiruje na práci se vztahem.

1. Nástin problematiky

Souhlasíme s autory uvedeného textu, kteří soudí, že …“ Přestože jsou psychosociální poznatky proklamativně uznávány za důležité, zůstávají ve skutečnosti na okraji zájmu. Zcela chybí psychosomatický koncept choroby v nejširším pojetí aplikace psychoterapie do současné medicíny, který by nahradil biologickou představu nosologické jednotky a proto chybí i tomu odpovídající psychosomaticky standardizovaný návod k diagnosticko-terapeutickému postupu. Protože nejsou vytvořeny základy psychosomatického způsobu myšlení (s poznámkou: v České republice), chybí i představa o jeho uvedení do současné medicíny a to jak po stránce obsahové, tak i metodicko organizační.“

Dovolíme si v následující úvaze čerpat z mnohaletých zkušeností s výukou lékařů a psychologů v oblasti psychosomatické medicíny a psychoterapie. V uplynulých deseti letech jsme uskutečnili stovky klasických přednášek, desítky workshopů, konference, semináře a realizovali sebezkušenostní čtyřletý výcvik desítek lékařů v práci s rodinou psychosomaticky nemocného. Shrneme-li tuto zkušenost, soudíme, že

• léčba psychosomatického pacienta spolu s celým biopsychosociálním polem vyžaduje změnu myšlení zdravotníka. Nelze předpokládat, že by se lékaři mohli zmocnit vzdělání v psychosomatické medicíně krátkým školením, jak je to možné při výuce technické dovednosti typu sonografie.
• tuto změnu myšlení u klasicky biologicky vzdělaného lékaře nelze vyvolat pouhým přednášením vědomostí z oblasti psychosociální, nýbrž právě kombinací vzdělávání se sebezkušenostním výcvikem, který zaměří pozornost také na prožívání lékaře a jeho osobní historii, informace nelze použít tak říkajíc „objektivně“ nezávisle na tom, kdo je aplikuje na pacienta
• biologicky orientovaný lékař má jasnou pozici v hierarchii medicíny, která mu poskytuje jistotu i ochranu, jasněji dělí svět na nemocné a pomáhající, hierarchické uspořádání však současně brání týmové mezioborové spolupráci 
• předcházející biologické vzdělání a praxe lékaře jsou pro léčbu PS pacientů výhodné, protože takový pacient má zpravidla projevy tělesné nemoci
• tento tradiční způsob výuky však současně brání přijetí jiného způsobu myšlení 
• pokud není jedinec ochotný vzdělávat se v této oblasti, může jít o důležitou psychologickou obranu, kterou je třeba ji respektovat 
• na rozdíl od doby před listopadem 1989, kdy jsme mohli čerpat jen ze zahraniční literatury, v níž dominovala dosud nepřekonaná učebnice Thora von Uexkülla existuje dnes dostatek přeložené i původní odborné literatury, která oblast pokrývá (namátkou: Adler, Balcar, Baštecký, Beran, Danzer, Dörner, Frankl, Freud, Fromm, Jung, Knobloch, Kratochvíl , Ludewig, Moore, Perls, Poněšický Prochaska, Rieger, Reich, Skála, Watzlawick a četné další) 
• téměř chybí klinická pracoviště s týmovou spoluprací
• v důsledku vývoje v minulém režimu chybí katedry psychosomatiky lékařských fakult, bez kterých je respekt k odborné literatuře značně omezený, chybí habilitační práce s psychosomatickou tématikou a vzniká tak dojem, že žádná psychosomatika neexistuje 
• somatická medicína má na rozdíl od psychosomatické mocnou podporu farmaceutické lobby, která u nás po r.1989 získala značný vliv na státní i akademické půdě; neumíme si představit, že by mohla podporovat psychosomatickou medicínu 
• stav populace je podle naší zkušenosti takový, že kdyby byla větší informovanost o možnostech psychosomatického způsobu léčení, došlo by k naprostému zahlcení stávající kapacity hrstky specializovaných pracovišť, což by paradoxně mohlo devalvovat kvalitu takové zdravotní péče;
• nestojíme tedy jen před problémem vzdělávání odborné veřejnosti, ale také před problémem kapacity a možností specializované psychoterapie, která na rozdíl od biologické medicíny není náročná na drahé přístroje a léky, ale vyžaduje dostatek času poskytovatele na práci s terapeutickým vztahem
• znamená to současně s možnostmi výuky uvažovat o síti pracovišť schopných psychosomatické pacienty ošetřovat. Půjde nejspíš o stupňovité rozložení kompetence od ordinace poučeného praktického lékaře, přes specializované psychosomatické ordinace lékařů a klinických psychologů až po pracoviště se stálými týmy odborníků různých specializací. 
• takový projekt nelze realizovat v krátkém časovém horizontu, když uvážíme, že optimální stav nastane až se psychosomatické myšlení stane samozřejmým pro každého lékaře

Ze všech těchto důvodů navrhujeme vyjít z toho, co zde již existuje a podle časových i finančních možností postupně jednak rozšiřovat stávající psychosomaticky orientovaná pracoviště, jednak podporovat vznik nových a současně vzdělávat lékaře na pracovištích dosud biologických tak, abychom směřovali k optimální síti PS služeb jakou mají např. v německém zdravotnictví. V lékařských týmech využívat možností psychoterapeuticky vzdělaných klinických psychologů. 

2. Existující zdroje v našich podmínkách

• Přesto, že hlavní proud biologické medicíny se nevěnoval oblasti psychosomatiky, existuje v České republice dlouhá tradice psychoterapeutického vzdělávání. Tím prošly stovky lékařů a klinických psychologů. I když zpravidla nebylo ve struktuře zdravotnictví jejich vzdělání oficiálně oceňováno, představují potenciál změny myšlení ve zdravotnictví. 
• Vzdělání tohoto typu vznikalo živelně zejména od začátku sedmdesátých let mimo pozornost minulého režimu. Během devadesátých let se úsilím odborných společností podařilo tuto činnost institucionalizovat tak, že je zajištěna kvalita vzdělávání ve stávajících organizačních strukturách. Byla založena Psychoterapeutická společnost České lékařské společnosti JEP, která je členem Evropské asociace psychoterapie (EAP) a garantem léčebných a výukových standardů v ČR. Ve spolupráci s Českou psychiatrickou společností ČLS JEP a Asociací klinických psychologů bylo vytvořeno akreditační řízení komplexních vzdělávacích programů ve zdravotnictví (akreditováno bylo kolem 20 programů), které jsou zajišťovány řadou institutů. 
• Na IPVZ byla založena katedra psychoterapie (doc. MUDr. V. Mikota, doc. PhDr. J. Kocourková), která zajišťuje vzdělávání lékařů a klinických psychologů zakončované zkouškou z funkční specializace v systematické psychoterapii, což je mezistupeň při úsilí o etablování psychoterapie jako oboru. Osvědčení o složení této zkoušky je respektováno zdravotními pojišťovnami a je jedním z předpokladů oprávnění vykazovat příslušné kódy systematické psychoterapie. V Seznamu kódů zdravotních výkonů je zaveden obor 910- psychoterapie. Soustava kódů v původním návrhu rozlišovala shodné oceňování práce lékaře i klinického psychologa podle různého stupně dosaženého psychoterapeutického vzdělání na výkony podpůrné psychoterapie, nesystematické psychoterapie a systematické psychoterapie.
• Kromě této soustavy již existujícího vzdělávání jsou jak lékařům tak psychologům k dispozici desítky vyškolených vedoucích balintovských skupin. První vznikaly již v šedesátých letech v Anglii právě pro řešení podobného problému lékařů s psychosomatickými pacienty. Domníváme se, že jde o rychle mobilizovatelnou dostatečnou síť balintovských skupin pro lékaře, pokud by vznikla z jejich řad masivní poptávka. Speciální péče v duchu pravidelných balintovských skupin se dostala praktickým lékařům ve školení IPVZ pod vedením MUDr. Vlačihové, doc. MUDr. Berana a prof. Kratochvíla, původně i doc. MUDr. Honzáka. Tato skupina pracuje již 15 let a vytvořila výborné prostředí pro bezpečnou proměnu myšlení desítek praktických lékařů. Katedra psychiatrie ILF (později IPVZ) organizuje od r.1983 odborné stáže zaměřené na psychosomatiku či „integrační přístupy v lékařství“, kterými dosud prošlo 150 lékařů různých oborů a klinických psychologů pod vedením doc.Bašteckého a doc.Berana.
• Během devadesátých let se rozvinula možnost týmové spolupráce s chronickými pacienty s projevy bolesti především ve Společnosti pro léčbu bolesti. Vznikla síť pracovišť léčby bolesti, personálně opřená hlavně o anestesiology. Zde je zatím slabá složka psychoterapeutického vzdělání. Pokud je nám známo, v rámci této společnosti probíhá pod patronací subkatedry pro léčbu bolesti a akupunkturu IPVZ vzdělávání klasickým přednáškovým stylem. Může posloužit jako příklad vzdělávání, které hromaděním teoretických informací nevede ke změně myšlení. Ale z řad této odborné společnosti je stále cítit zájem o spolupráci s psychology a dalšími profesemi, zřejmě pod tlakem těch nejobtížnějších pacientů.
• Při hledání východisek by nebylo dobré zapomenout ani na poměrně velkou skupinu lékařů, kteří se posledních 20 let věnovali studiu akupunktury, i když ne vždy reflektují, že se vlastně zabývají psychosomatickou klientelou. Tento terapeutický systém pochází z jiné kultury a překlad jeho teorie je krajně obtížný. Pro psychosomatické pacienty je však léčba lékařem –akupunkturistou často dobrým východiskem, když otevřená psychoterapie může být pro něho nepřijatelná. Existuje i odborná lékařská akupunkturistická společnost ČLS JEP a také struktura vzdělávání garantovaná IPVZ. Tuto skupinu lékařů by bylo možno podle našeho názoru získat k hlubšímu vzdělávání v psychoterapii k užitku hnutí psychosomatické medicíny.
• V samotné Psychiatrické společnosti působí posledních 20 let sekce psychosomatiky, která v minulosti zajišťovala pracovní setkávání a konference. Podobné sekce mají (nebo měly) jiné odborné společnosti, např. Gynekologická společnost. Bylo by třeba koordinovat činnost těchto sekcí, nebo je nyní aspoň zmapovat a aktivizovat jejich strukturu.
• Existuje několik fungujících zařízení orientovaných na psychosomatickou klientelu, které se sice s obtížemi, ale přece, dokázaly v systému sítě zdravotnických zařízení etablovat a udržet svůj provoz. Některé z nich mají smlouvu s pojišťovnami, jiná pracují v oblasti komerční medicíny. VZP si v minulém roce zmapovala kromě psychologických také lékařská pracoviště, která vykazují alespoň 50% psychoterapeutických výkonů ve své léčebné činnosti v různých oborech, a nabídla jim smlouvu respektující odlišný pracovní režim těchto zařízení. Touto cestou bylo zjištěno 33 lékařských zařízení poskytujících také kvalifikovanou psychoterapii. To dokazuje nejen existenci pracovišť, která disponují dostatečně kvalitně psychoterapeuticky vzdělaným personálem, ale také zájem VZP tuto oblast podporovat. Toho bylo samozřejmě dosaženo jednáním VZP s odbornou Psychoterapeutickou společností ČLS JEP.

3. Návrh řešení

Řešení by mělo obsahovat několik kroků v různých časových horizontech. 

1. horizont: zachytit a podpořit stávající psychosomatická pracoviště a lékaře s psychoterapeutickou erudicí. Dovolit lékařům, kteří dosud nesplňují kriteria vzdělávání v psychoterapii (např.jsou již ve výcviku apod.) nasmlouvat s pojišťovnami kód nesystematické psychoterapie (který nyní není využíván), nebo podmínit po přechodnou dobu smlouvu dokončením výcviku a supervize. Vypracovat pravidla vzdělávání lékařů a klinických psychologů pro práci s psychosomatickými pacienty, vytipovat a doporučit akreditované vzdělávací programy a výcviky.

2.horizont: katedra psychosomatiky, společnost psychosomatiky, psychosomatika nebo psychoterapeutická medicína jako atestační obor podle německého vzoru, výuka psychosomatické medicíny během výuky na lékařských fakultách 

Poznámky:
ad 2) vytipování psychosomatických pracovišť a jejich podpora pojišťovnami, vznik dalších.
Dovolit těm pracovištím, která se přihlásí k programu výstavby sítě psychosomatických pracovišť, aby dostaly plnou podporu zdravotních pojišťoven. Je pravděpodobné, že se to bude týkat také ordinací praktických lékařů, kteří absolvovali výcvik v minulosti. Je nezbytné, aby zdravotník prokázal, že absolvoval komplexní vzdělávací program v psychoterapii. Pokud má jen školení v rozsahu několika desítek hodin, vypracovat přechodná opatření a podmínit léčebnou činnosti na poli psychosomatiky dalším vzděláváním v PT. Nabídnout zájemcům seznam programů akreditovaných pro zdravotnictví, účast v bálintovských skupinách event. další formy supervize (viz oficiální stránky odborné psychoterapeutické společnosti ČL JEP http://www.psychoterapeuti.cz/). Pracovištím, na kterých působí týmy lékařů, psychologů a rehabilitačních pracovníků v oblasti psychosomatické medicíny udělit statut školících pracovišť, na kterých by bylo možné absolvovat stáže a supervidované praxe. 

Ad 2) pravidla vzdělávání v psychosomatice:
Žádat nyní o uznání psychosomatiky na úrovni zřízení kateder při LF a na IPVZ se zdá být zcela nemožné, zvážíme-li, jak dalece bylo vzdělávání v této oblasti v minulých desetiletích zanedbáváno. Je však třeba říci, že bez takových kateder nemůže být dosaženo respektu, nelze se podílet rovnocenně na životě vědecké komunity, nelze proměnit myšlení lékařské veřejnosti. Pokusy o zavedení výuky lékařské psychologie, etiky či psychosomatiky byly učiněny na většině lékařských fakult v nové době. Nechť svědčí pracovníci těchto LF o tom, jak se jim výuka daří a jakou mají podporu. Je nutné stanovit také vícestupňové postgraduální vzdělávání od krátkých kurzů až po komplexní výcvik a supervizi a zařadit je do systému postgraduálního vzdělávání ČLK. O obsahu úplného vzdělávání lékařů a klinických psychologů je třeba jednat se stávajícími organizacemi, které již takové vzdělávání akreditovaly. Na rozdíl od přípravy pro psychoterapii neurotických pacientů, je vhodné klást důraz na somatickou složku onemocnění, za současného respektu k uznávaným psychoterapeutickým směrům. Na druhé straně považujeme za vhodné u klinických psychologů zabývajících se psychosomatickými pacienty vyžadovat hlubší znalosti z oblasti somatické medicíny. Jedině vzájemné propojení z obou stran bariery má naději na celostní pojetí medicíny. 

V Liberci 26.11.2001

MUDr.Vladislav Chvála
Vedoucí lékař Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci, předseda výboru sekce psychosomatiky Psychiatrické společnosti ČLS JEP, e-mail: skt@sktlib.cz

PhDr.Ludmila Trapková
Ordinace klinické psychologie Praha

Seznam literatury:

• Michel, G. F., Mooreová, C. L.: Psycho-biologie. Portál, Praha, 1999, str.61 
• Uexküll,T. a kol.: Psychosomatische Medizin, Urban&Schwarzberg, München-Wien-Baltimore, 1986
• Adler A.: Umění rozumět, Práh, Praha 1993
• Balcar K., Langmeier J, Špitz K.: Rodinná terapie, in Langmeier J, Balcar K., Špitz J.: Dětská psychoterapie, Portál, Praha 1999 
• Baštecký J., Šavlík J., Šimek J.: Psychosomatická medicína, Grada- Avicenum, Praha 1993
• Beran J.: Základy psychoterapie pro lékaře, Grada 2000
• Danzer G.: Psychosomatika, Portál 2001
• Dörner K., Plog U.: Bláznit je lidské-učebnice psychiatrie a psychoterapie, Grada, Praha 2000 
• Frankl V.: Teorie a terapie neuróz, Grada, Praha 1998
• Freud S.: Sebrané spisy, Avicenum, Praha 1991
• Fromm E.: Člověk a psychoanalýza, Aurora,Praha 1997
• Jung,C.G.: Výbor z díla I-IX, nakl. T.Janečka, Brno, 1996
• Knobloch F, Knoblochová J.: Integrovaná psychoterapie, Grada, Avicenum,Praha 1993
• Kratochvíl, S.: Základy psychoterapie, Portál, Praha 1997
• Ludewig, K.: Systemická terapie, Základy klinické teorie a praxe, Pallata, Praha 1994
• Moore T.: Kniha o duši, Portál, Praha 1997
• Perls F.S.: Gestalt terapie doslova, Votobia, Olomouc 1996
• Poněšický J.: Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie, Triton, Praha 1999
• Prochaska J.O. ,Norcross J. C.: Psychoterapeutické systémy, Grada pub. Praha 1999
• Rieger Z.,Vyhnálková H.: Ostrov rodiny, Konfrontace 2001
• Reich W.: Funkce orgasmu, Concordia, Praha 1993
• Skála J. a spol.: Psychoterapie v medicínské praxi, Avicenum, 1990
• Watzlawick,P. Bevelasová J.B., Jackson D.D.: Pragmatika lidské komunikace, Konfrontace, 1999 
• Balint M.: Lékař, jeho pacient a nemoc, Grada pub.,Praha 1999