Některé možnosti psychoterapie v somatických oborech

Některé možnosti psychoterapie v somatických oborech

MUDr.Vladislav Chvála

Psychoterapie a psychoneuroimunologie

Psychoterapie (PT) je metoda ovlivňování nemoci převážně prostřednictvím komunikačních prostředků¹. Je přirozenou součástí vztahu lékař - pacient od samého počátku těchto rolí a nelze vyloučit, že je hlavní nereflektovanou součástí léčebné potence lékaře². Zatímco ještě v minulém století mohla být PT rovnocennou neuvědomovanou složkou procesu léčby, integrovanou součástí osobnosti lékaře, s dalším rozvojem somatické medicíny s důrazem na rozvoj materiálních a technických součástí diagnostiky a léčby se pro ni v procesu léčby dostává stále méně místa³. Rozvoj medicíny na konci minulého a počátkem tohoto století zaměřil svou pozornost nejen somatickým směrem, ale také v pracích Janeta, Charcota, Freuda, Junga a dalších lékařů směrem mnohem obtížněji verifikovatelným - ke zkoumání lidské psychiky⁴. V obou metodologicky odlišných oblastech výzkumu bylo dosaženo během celého století velkého pokroku.

Zatímco poznatky z oblasti somatické medicíny jsou široce v odborné i laické veřejnosti známy a jejich aplikace v lékařské praxi převažuje, podporována mohutnou silou farmaceutického průmyslu, oblast psychologie a sociologie a aplikace specializované psychoterapie v somatické medicíně u nás stále uniká pozornosti lékařů. Přitom není vyloučeno, že další rozvoj medicíny, dnes zaměřené výhradně na tělesnou stránku lidské existence, nebude možný bez spolupráce s vědami o psychosociální oblasti. Jsou to ekonomové a organizátoři v rozvinutých zemích, kteří ukazují na potenciál psychoterapie, která může významně snížit náklady na léčbu⁵.

Výbor odborné Společnosti pro psychoterapii a rodinnou terapii J. E. Purkyně CLS se zabývá rozvojem psychoterapie a její aplikací v oblasti medicíny⁶. Psychoterapie je rozvinutým oborem lidské činnosti s velkým množstvím specializovaných škol a myšlenkových proudů. Tak jako se medicína za poslední dvě století mohutně rozvětvila od svých historických kořenů do mnoha specializovaných oborů, rozvinula se psychoterapie od společných základů, díky činnosti rady osobností, do zdánlivě tak odlišných přístupu jako je psychoanalýza, gestalt terapie, kognitivně - behaviorální terapie, rodinná terapie nebo biosyntéza a směry somatické psychoterapie⁷. Tak, jako může váznout domluva mezi dvěma úzce specializovanými lékaři, může být obtížné se domluvit mezi zastánci jednotlivých PT škol. To však nic nemění na tom, že celkový rámec a filozofická východiska psychoterapie jako celku umožňují organizaci a udržování rozvoje společenství, v současné době i v rámci nadnárodních struktur (např. v Evropské asociaci psychoterapie).

Psychiatrie jako jeden z oboru se společným základem somatické medicíny se zabývá duševními poruchami definovanými především z biologických pozic u pacientu, kteří jsou víceméně jasně od somaticky stonajících odlišitelní. U nás teprve v poslední době se na její pude rozvíjí také psychoterapeutické postupy, které jsou proti medikamentózní léčbě náročné na čas terapeuta, na jeho osobnost a vyžadují sebezkušenostní výcvik.

Psychoterapie má přitom u nás poměrně dlouhou tradici, i když v době komunistické totality mohla být pěstována a rozvíjena z ideologických důvodů jen ve velmi omezeném rozsahu⁸. Výcvik v systematické psychoterapii má u nás více než dvacetiletou historii v komunitním systému SUR, trvale se udržovala činnost kroužku psychoanalytického navazující na dobré předválečné tradice, v osmdesátých letech se rozvinulo hnutí rodinné terapie, hypnoterapie, mezi lékaři častěji zakotvil kognitivně behaviorální směr PT⁹. Uvolnění režimu na konci šedesátých let vedlo k osvěžení psychoterapeutického myšlení. Jedním z důsledku bylo otevření dosud jediného lůžkového psychosomatického zařízení u nás v Třebotově a jeho čtyřleté působení¹⁰.

V psychoterapeutických postupech nejrůznějších škol se cvičili jak psychologové tak lékaři, ať už někteří psychiatři tak i kolegové somatických oboru, ale také zdravotní sestry a sociální pracovníci, speciální pedagogové a další nezdravotničtí pracovníci¹¹. V posledních letech k nám pronikla celá rada PT směru, které u nás neměly zastoupení. Společnost pro psychoterapii a rodinnou terapii J. E. P. CLS pracuje na systematizaci výuky v jednotlivých směrech PT, na standardech psychoterapeutických postupů lege artis ve zdravotnictví. Vymezuje hranice mezi směry s racionálním základem a mezi těmi, které nejsou přijatelné pro lékařskou komunitu nebo mohou být dokonce pro pacienty nebezpečné. Ve spolupráci se subkatedrou psychoterapie IPVZ organizuje proces identifikace a vzdělávání psychoterapeuta ve zdravotnictví s funkční odborností psychoterapie z řad lékařů a klinických psychologů.

Že jde o vývoj správným směrem dokládá skutečnost, že v sousedním Německu dospěli kolegové po dlouhém vývoji ke konstituování psychoterapeutické medicíny. Tou se zabývá kterýkoli specialista z oblasti biologické medicíny, který projde psychoterapeutickým výcvikem a průpravou zakončenou atestací¹². Není proto divu, že psychoterapeutické postupy jsou v německém zdravotnictví běžnou součástí léčby hrazené ze solidárního pojištění. Pojišťovny vědí, že tak sníží náklady na léčbu až o 33% a proto samy podporují existenci psychoterapeuticky orientovaných pracovišť v somatické medicíně¹³.

Od šedesátých let, kdy se u nás poněkud ledy pohnuly, se prakticky nevěnovala žádná pozornost výuce z oblasti psychoterapie v medicíně. Není proto divu, že je jen velmi málo lékařů organizátorů a představitelů somatických oborů, kterým by se dostalo v jejich přípravě potřebného vzdělání. Je to podle autora jedna z příčin, proč po otevření hranic tolik lékařů dopřává sluchu nejrůznějším terapeutickým systémům obtížně slučitelným s pozitivistickou teorií naší medicíny, když se pokoušeli vyjít vstříc těm pacientům, kteří potřebují více psychoterapii než tradiční medikaci. Cesta k nápravě rozkolu v lékařských řadách nevede potíráním odlišných postojů, ale studiem toho, co jsme zanedbali. Od r.1974, kdy Robert Ader zjistil, že reakci imunitního systému lze napodmiňovat podobně jako reakci CNS, rozvinul se nový obor psychoneuroimunologie, která se zabývá velmi seriózním výzkumem vlivu psychických reakcí na imunitní systém¹⁴. Znamená to, že se již nemusíme spoléhat jen na spekulace získané z klinické práce s pacienty¹⁵. V mnohém se potvrzuje to, co bylo již dávno známo a co je nezřídka běžnou zkušeností lidí, že totiž existuje souvislost mezi sociálními interakcemi a odolností i proti tak běžným onemocněním jakou je chřipka¹⁶. V tomto článku si všímáme oblasti u nás nejvíce zanedbávané, využití specializované psychoterapie v somatických oborech. Laskavého čtenáře, který má zájem o hlubší studium odkazuji především na vynikající učebnici psychosomatiky Uexküllovu¹⁷, kde najde rozsáhlou bibliografii k danému tématu, nebo na u nás vydanou Psychosomatickou medicínu¹⁸. Zdaleka neuvádíme všechny indikační okruhy.

1. Psychoterapie v somatických oborech

2. Obecně pro všechny somatické obory

V souvislosti s psychoterapií platí pro somatické obory, že:

systematická psychoterapie* je vhodná všude tam, kde pacient se přes dobře stanovenou somatickou diagnózu a postup lege artis somatické medicíny proti očekávání lékaře nelepší
psychoterapie zde nenahrazuje somatickou léčbu, ale stává se jejím velmi žádoucím katalyzátorem, usnadňující úzdravu, někdy je i podstatným zdrojem zlepšení pacienta
u některých somaticky se projevujících onemocnění jsou psychogenní faktory tak podstatné, že je psychoterapie žádoucí jako metoda volby
rozhodující pro možnost psychoterapeutického působení je vztah důvěry, ve kterém se děje, proto se snadněji poskytuje PT jako součást léčby tam, kde indikující lékař a psychoterapeut jsou vzájemně v dobrém vztahu
dobrá psychoterapie nejrůznějších směrů má přes různý obsah a formu společnou dynamiku: od přijetí pacienta přes vnitřní práci a proměnu k ukončení terapie, délku léčby ovlivňuje vedle metody a osobnosti terapeuta řada dalších faktorů
ani nejlepší psychoterapeut není vhodný pro všechny pacienty, v různých situacích a pro různé lidi se hodí různí terapeuté,
ve většině případů nejde o nalezení nějaké jediné ”psychogenní příčiny nemoci”, ale o proměnu pacienta a jeho pohledu na celý komplex faktorů, které se na vývoji somatické nemoci a na jejím udržování podílejí
je možné rozlišovat neodkrývající psychoterapeutické a relaxační techniky od odkrývajících, ať už individuálních či skupinových. U těchto druhých trvá terapie déle, ale má trvalejší a hlubší účinek. Rodinná terapie pracuje s celým rodinným systémem¹⁹.

3. Interní obory

4. Kardiologie

V kardiologii došlo v posledních letech k výraznému posunu výzkumu souvislostí psychiky a kardiovaskulárních nemocí. O vlivu emoční zátěže na mortalitu mužů po IM nemůže být pochyb²⁰. Na rozdíl od teorie osobností typu A či B, se dnes hovoří spíše o ”hněvivé osobnosti”, přičemž se zdá jasné, že opakované záchvaty hněvu mají vliv na nedostatečné prokrvení myokardu²¹. **

5. Plicní lékařství

V plicním lékařství byl sice učiněn pokrok v léčbě astmatu novými formami kortikoidu, ale význam psychiky na rozvoj onemocnění a možnosti psychoterapie by neměly být zapomenuty zejména u dětí²². Ale i chronická bronchitida stojí za pozornost psychoterapeuta.

6. Gastroenterologie

V gastroenterologii z pouhého výčtu poruch vhodných pro psychoterapii je zřejmé, že představují velkou část pacientů těchto ordinací. Kapacita kvalitní psychoterapie zatím zdaleka neposkytuje takové možnosti. Je žádoucí, aby gastroenterologové sami byli schopni co nejlepší psychoterapeutické práce jako samozřejmé součásti své práce. V tom je dobrým příkladem klasik oboru MUDr.Gregor. Pro specializovanou psychoterapii odborníkem psychoterapeutem pak zůstanou případy nejsvízelnější, nebo případy mladých pacientů, kde je možno včasnou odbornou pomocí zabránit devastaci organismu nebo jatrogenisaci dlouhodobou léčbou. Vedle relaxačních a hypnotických technik se dobře osvědčuje dlouhodobější kvalitní individuální PT, skupinová PT nebo PT ve stacionáři, v komplikovaných životních situacích i rodinná terapie. Četné syndromy z oblasti gastroenterologie patří ke klasice psychoanalýzy.

Psychogenní poruchy příjmu potravy, F50.0 mentální anorexie a F50.2 mentální bulimie, sice nepatří obvykle do péče gastroenterologa, ale nezřídka se v jeho ordinaci objevují pacientky s podobnými obtížemi, nebo s netypickou formou onemocnění.. Jindy jsou nuceni se o zvlášť nebezpečné formy této poruchy starat internisté na metabolických jednotkách. Hlavní péci přebírají často psychiatři, ale je jasné, že se neobejdou bez spolupráce s ostatními obory. Medikace sama není dostatečně účinná, direktivní realimentace je vhodná jen k záchraně života. Psychoterapie je nezbytnou, ne-li hlavní složkou léčby.. Je-li dostupná dobrá rodinná terapie, je metodou volby²³. Častěji je k dispozici kognitivně-behaviorální terapie (KBT) v ambulantním či hospitalizačním režimu.

7. Endokrinologické a metabolické poruchy:

Všechny uvedené klinické jednotky ilustrují vývoj léčby směrem k farmakoterapii. Substituce bývá považovaná za dostačující léčbu a málokdo se zabývá otázkou, v jakém kontextu organismus vytvořil nedostatečnou sekreci žlázy (nikoli tedy ”jak ji vytvořil”). V jednotlivých případech, zvláště tam, kde porucha netrvá dlouho, je hraniční nebo netypická, hodnoty hladin hormonu jsou rozkolísané nebo spolupráce s pacientem je tak či onak svízelná, je na místě se pokusit o nějakou formu psychoterapie²⁴. Při nejmenším relaxační a hypnotické techniky mohou být užitečné. Hlubší odkrývací techniky mohou pomoci nalézt pozoruhodné souvislosti, rodinná terapie pomáhá proměnit rodinné vztahy. Pokud je však endokrinní žláza nenávratně poškozená, nemůžeme čekat jiný než podpůrný efekt od PT.

8. Gynekologie a porodnictví

9. Poruchy cyklu a sterilita.

Na vzniku většiny poruch komplikovaného řízení hormonálního cyklu ženy se mohou podstatnou měrou podílet psychické a tedy právě vztahové faktory. Už fakt, že placebo má dobré výsledky léčby u 90% pacientů s premenstruačním syndromem ukazuje, jak obtížné je určit, co je vlastně léčbou. Psychoterapie bývá využívána zřídka, a je i seriozními autory podceňována. U amenorey mladých dívek je třeba myslet na anorexii, která může mít atypický průběh. Bez znalosti souvislostí psychosexuálního vývoje ženy a bez možnosti si ověřit vývoj rodinných vztahů v jednotlivém případě, může se zdát PT jen podpůrnou metodou²⁵. Tak bude využívána jen v těch případech, kde hormonální regulace a farmakoterapie selžou. Nejvhodnější budou na tělo orientované terapeutické systémy, relaxační a hypnotické techniky. U sterility je výhodné spolupracovat s celým párem a zaměřit se na dokončení separace od původních rodin. (viz také sexuologické poruchy)

10. Pelipatie, pruritus, fluor, sexuální dysfunkce.

Všechny tyto na somatickou léčbu špatně reagující a recidivující stavy mají jedno společné: týkají se pánevních orgánů ženy. Lze jen velmi těžko přehlédnout, že souvisí se vztahovými problémy a sexem²⁶. Na velkém vzorku našich pacientek s podrobnými anamnézami vývoje jejich rodin, je nápadná zhoršující se separace dcery od matky v několika generacích. Akceptování ženské role včetně sexuality, následně pak přijetí mateřské, role bývají stížené. Pochopitelnější je to u žen, které v dětství nebo dospívání utrpěly sexuální násilí. V těchto případech je psychoterapie metodou volby. Jde-li o manželský konflikt, je výhodná rodinná či párová terapie, při selhávání mateřských funkcí bývá vhodná individuální či skupinová psychoterapie. Výborný efekt mají na tělo zaměřené techniky a relaxačně- hypnotické metody. Je překvapivé, jak dlouho trvá, než se dostanou tyto pacientky k systematické psychoterapii.

11. Klimakterický syndrom a akcentace somatických stesků v období přechodu.

Tato skupina představuje velké množství žen s pestrou symptomatologií, z nichž jen část se léčí v gynekologických ambulancích. Přestože někteří autoři zatvrzele považují za rozhodující hormonální změny v organizmu ženy (patrně ve snaze nevidět dramatické psychosociální změny žen v tomto období), jde o skupinu dobře reagující na jakoukoli formu psychoterapie. Díky rodinné terapii je známo, jak se proměna rodiny při odchodu dětí týká obou rodičů. Zde vyvrcholí dlouholetá krize páru, je třeba řešit často velmi komplikované situace zahrnující většinu členů systému. Není divu, že ženy, na sociální vztahy bytostně citlivější než muži, reagují častěji a intenzivněji.

12. Těhotenství, porod a šestinedělí zasluhuje zvláštní zmínku.

Jde o fyziologický děj, ve kterém dochází k dramatickému vývoji celého rodinného systému a tak vzniká terén pro celou radu možných komplikací. Samotná zátěž ověří úplnost separace ženy od své rodiny a stabilitu partnerství. Mohou se projevit dosud latentní vývojové poruchy u obou manželů. O těhotné je dobře postaráno v prenatálních poradnách, často však jen po tělesné stránce. Nejen pro dobrý průběh těhotenství a porodu, ale i pro snazší zvládnutí přijetí dítěte, je velmi vhodná psychologická příprava páru na porod. Specializovanou psychoterapeutickou péči by měly mít
- ženy s předchozím úmrtím plodu
- ženy s těžkými sociálními komplikacemi během těhotenství
- ženy nezralé a závislé na matce (většinou s těžšími projevy těhotenského zvracení)
- ženy s těžším porodním traumatem
- ženy s výraznou poporodní depresí

13. Urologie a sexuologie

Chronické bolesti v oblasti prostaty, potíží s mikcí a proktokolitida mají blízko pánevnímu syndromu (pelipatii) u ženy. I zde je pochopitelná souvislost se sexuální funkcí. Je nápadné, jak velmi často se lékaři vyhýbají v anamnéze oblasti sexuálních funkcí, i když je otázka, jak validní by se dočkali odpovědi. Porucha sexuálních funkcí a partnerské konflikty jsou velmi častým zdrojem napětí s možností somatizace. V naší kultuře je však sexuální funkce muže tak vysoko samotnými muži ceněna, že není divu, že porucha bývá vytěsněna mimo vědomí. Žádná medikace nemůže nahradit kvalitní psychoterapii ať už individuální, párovou nebo skupinovou.

14. Alergologie

Je překvapivé, jak málo jsou využívány možnosti psychoterapie u alergií. Přitom jde o tělesné reakce s nápadnými psychosociálními souvislostmi. I zde farmakoterapie vytlačila možnosti podstatnějšího ovlivnění poruchy psychoterapií. Možná je tomu tak proto, že farmakologie je pro pacienta pohodlnější. Ale u těch pacientů, kteří nereagují na léčbu typicky, nebo se sami dožadují hlubšího pochopení nemoci, nemusí alergolog váhat s indikací psychoterapie, jinak ji ve skryté podobě pacient nalezne u akupunkturisty nebo homeopaticky orientovaného lékaře sám.

15. Revmatologie

Revmatoidní artritis byla jednou z klasických psychosomatických nemocí. Při velké složitosti problematiky se řada autorů domnívá, že na vzniku choroby se významně podílí kumulace negativních životních zkušeností a zážitků spolu se stresem psychosociální povahy²⁷. Z této skupiny pacientů, kteří jsou často velmi trpěliví, se k psychoterapii dostávají jen ti v kontaktu nejobtížnější. Tak nebývá využita potence psychoterapie pro většinu z nich.

16. Dermatologie

U všech stavu dávaných do souvislosti výhradně s psychickým stavem je třeba psychiatrické vyšetření a následná psychoterapie (to není totéž). Farmakoterapie často sníží nutkavost chování, ale nevede k pochopení procesu a k vnitřnímu růstu pacienta²⁸.

17. Kožní nemoci, u nichž se předpokládají silné psychogenní faktory.

Jde o onemocnění, kde je psychoterapie velmi užitečná současně s dermatologickou léčbou. I když je kůže četnými autory považována za ”projekční plátno psychiky”,*** neplní dermatologictí pacienti pracovny psychoterapeutů. Je to škoda, protože neřešený chronický psychický konflikt se jen pomalu řeší pomocí mastí a léků. Není to však jen neinformovaností dermatologů, podobně jako u jiných somaticky vyjádřených intrapsychických problémů i zde je snazší pro pacienta přijmout na tělo zaměřenou léčbu. Aspoň u těch pacientů, kteří sami si přejí poznat hlubší souvislosti své nemoci, nemusí dermatolog váhat s možností systematické psychoterapie.

18. Stavy závislé na vrozených faktorech nebo vlivu prostředí, jejichž průběh může být ovlivněn emoční zátěží.

U těchto a dalších klinických jednotek je užití psychoterapie někdy překvapivě účinné (klasickým dokladem je hypnoterapie u veruky). U atopického exému především v dětském věku je velmi vhodné snižovat míru úzkosti u matky. Stresem provokovaný výsev herpetického onemocnění patří ke klasickým výzkumným modelům²⁹. U herpetického onemocnění v oblasti genitálu bývá velmi užitečná práce s párem, kde podle naší zkušenosti obyčejně leží problém v oblasti sexuality.

19. Pediatrie

Dítě je natolik součástí rodinného systému, že není možné, aby jeho stonání nemělo vliv na celou rodinu a naopak³⁰. Dobrý pediatr by měl úzce spolupracovat s rodinným terapeutem, chce-li mít možnost zvládat chronické průběhy nemocí v dětství. Nejúčinnější je zde rodinná terapie, někdy je možno využít i relaxačních technik nebo KBT a to zdánlivě paradoxně nikoli pro dítě ale pro matku³¹.

20. Neurologie a léčba bolesti

21. Bolestivé syndromy pátere.

Ať už s organickým nálezem, nebo mnohem častěji bez něho, je u těchto pacientů kvalitní psychoterapie potřebná vždy. Jiné je to s jejím přijímáním u těchto pacientu. Dobrý rehabilitační pracovník, zvláště je-li kvalitní a zralou osobností, udělá při svém lege artis postupu více "psychoterapie", než by sám připustil. Existují však psychoterapeutické školy orientované na tělo, somatoterapie, které pro pacienta vypadají podobně³². Touto cestou se lze dostat mnohem blíž ke skrytému a často nevědomému emočnímu konfliktu, takže terapie může postupovat rychleji. U mnohých pacientů z této skupiny, zvláště u žen v kritických fázích vývoje rodiny, se dostane léčba dál rodinnou terapií, jindy lze s výhodou využít skupinové terapie nebo relaxačních a hypnotických technik.

22. Obrny různého druhu.

I zde může psychoterapie dobře ovlivnit průběh léčby neměli by na tuto možnost neurologové zapomínat. S výhodu lze užít metod zaměřených na tělo, relaxací a cvičení, ale vždy je dobré se zabývat rodinným kontextem vypuknutí choroby.

23. Ostatní diagnosy či stavy.

U všech těchto a podobných stavů může vhodná forma psychoterapie urychlit hojení a rekonvalescenci i lege artis provedené somatické terapie. Máme zkušenost, že tito pacienti bývají posíláni na specializovaná psychoterapeutická zařízení až značně pozdě, až když zápasí o přiznání důchodu po vyčerpání dávek. To není vhodný kontext pro psychoterapii. Na druhé straně psychoterapii nelze pacientovi nutit a provádět ji proti jeho vůli.

Také znalosti o vlivu emocí na vznik a rozvoj zhoubných onemocnění zaznamenal pokrok i když v rámci multifaktoriální etiologie lze jen obtížně posoudit význam jednotlivých faktorů³³. Nepochybný je význam podpůrné psychoterapie v rámci komplexní péče o pacienta s maligním onemocněním, která může až dvojnásobně zvýšit délku přežití nemocných³⁴. Jak píše Goleman, kdyby to byl nový lék, který dokáže takto zvýšit pravděpodobnost přežití, farmaceutické firmy by se praly o to, kdo jej bude vyrábět.

24. Závěr

Psychoterapie u pacientu s převážně somatickými projevy je obtížná už proto, že se sami obvykle necítí být psychicky nemocní a nevidí smysl v tom, léčit svou bolest u psychiatra, kterého neprávem ztotožňují s psychoterapeutem. U většiny uvedených stavů a diagnostických okruhů je s výhodou psychoterapie prováděná v jiném kontextu než na psychiatrii, buď psychoterapeutem nelékařem spolupracujícím s ošetřujícím lékařem, nebo samotným lékařem somatického oboru, odborníkem v psychoterapii.

Na rozdíl od sousedního Německa, je u nás díky nedostatečné podpoře rozvoje psychoterapie v minulém režimu málo lékařů somatických oborů vycvičeno v psychoterapii. Tato možnost však již existuje, i u nás lze získat funkční specializaci pro systematickou psychoterapii zkouškou na subkatedře psychoterapie IPVZ po splnění nutných podmínek.

V praxi je možno obracet se na psychoterapeuty z řad klinických psychologů na půdě zdravotnictví, někde i na specializovaná zařízení, jako je např. ESET v Praze, nebo Středisko komplexní terapie psychosomatických chorob v Liberci. Zde probíhá také výcvik lékařů v psychoterapii. Ti se učí integrovat psychoterapeutické postupy a práci s rodinou přímo do své praxe. I mimo rámec zdravotnictví se provádí leckde kvalitní psychoterapie v manželských poradnách nebo jiných zařízeních, přestože léčbu je možno v ČR podle zákona provádět jen ve zdravotnictví. Jak je však z prostého a neúplného výčtu indikačních okruhů pro psychoterapii v této práci zřejmé, množství pacientů vhodných pro psychoterapii vysoce přesahuje dosavadní možnosti psychoterapeutu etablovaných na půdě našeho zdravotnictví.

Zdá se, že nelze spoléhat na pochopení a jasnozřivost organizátorů zdravotnictví nebo pojišťoven při rozvoji psychoterapie u nás, když zvážíme, jak málo informací se jim během jejich studia o této oblasti dostalo. Je věcí času, než se propojíme s ostatními evropskými státy, a už dnes je dobré se rozhlížet, který model by nám nejlépe vyhovoval. Není pochyb o tom, že kvalitní psychoterapie snižuje náklady na léčbu. Seriozní doklady o tom jsou dostupné a kdo je chce vidět a myslí to s ekonomizací zdravotnictví vážně, najde si je. Jediným skutečným motivem pro použití kvalitní psychoterapie jako součásti léčby v somatických oborech je však apeletický. Víme-li, že něco může pacientovi pomoci, jak bychom mu to mohli neposkytnout?

¹ Vymetal J.: Psychoterapie. Pomoc psychologickými prostředky. Praha, Horizont 1989

² Balint M.: The doctor, his patient and the illness. London, Pitman Medical Publ.Comp. 1964;

³ Goleman D.: Emotional Intelligence, Bantam Books, N.Y., Toronto, 1995

⁴ Boadela D.: Awakening sensibility, recovering motility. Psycho-physical syntesis at the foundations of body- psychotherapy: the 100.year lagacy of Pierre Janet (1859-1947). Int.Journal of Psychotherapy, Vol.2,No.1, 1997, p.45-56;

⁵ Strain J.: Cost offset from a psychiatric consultation- liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am.Journal of Psychiatry 148, 1991

⁶ Skála J.: Psychoterapie v medicínské praxi, Praha, Avicenum 1989

⁷ Kratochvíl S.: Základy psychoterapie. Praha, Portál 1997

⁸ Knobloch F.: Psychoterapeutický systém psychiatrického oddělení fakultní polikliniky v Praze. Cs.Psychiat. 1964,60, s.367-376

⁹ Praško J., Šlepecký M,: Kognitivně - behaviorální terapie depresivních poruch, Praha, Psychiatrické centrum, 1995

¹⁰ Šavlík J., Linhart K., Tondlová H.: Zkušenosti z práce psychosomatického lůžkového úseku na interním oddělení, Praktický lékař, Praha/64, 1984, 457-462

¹¹ Rubeš J., Skála K., Urban E.: Praktický výcvik v psychoterapii. Čs. Psychiatrie, 66, 1970, s.110-112

¹² Geyer M., Hirsch R.: Ärtzliche psychotherapeutische Weiterbildung in Deutschland., J. A. Barth, Leipzig - Heidelberg, 1994

¹³ Smith G. R. Jr, Rost K., Kashner T. M.: A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch-Gen-Psychiatry. 1995 Mar; 52(3): 238-43, ISSN: 0003-990X

¹⁴ Ader R. a kol.: Psychoneuroimmunology, 2. Vydání, San Diego, Academic Pres, 1990, Cit.v Goleman D. Emotinal Intelligence, Bantam Books, N. Y., Toronto, 1995

¹⁵ Honzák, R., Bendová M.: Neuropsychoimunologie. Prakt.lékař,75, 1995, č.10, s.490-493

¹⁶ Glaser R., Kiecolt - Glaser J.: Stres-Associated Depressin in Cellular Immunity, Brain, Behavior and Immunity 1, 1987; Cit.v Goleman D. Emotinal Intelligence, Bantam Books, N.Y., Toronto, 1995

¹⁷ Uexküll T, von: Psychosomatische Medizin, Urban und Schwarzenberg, München – Wien - Baltimore, 1986

¹⁸ Baštecký J., Šavlík J., Šimek J.: Psychosomatická medicína, Praha, Grada, 1993;

¹⁹ Ramsey C. N., Abell T. D.,Baker L. C.:The relationship between family functioning, life events, family structure, and the outcome of pregnancy. Journal of Family Practice, 1986; 22: 521-527

²⁰ Powell L. H.: Emotional arousal as a predictor of long-term mortality and morbidity in post M. I. men. Circulation, 82, 4, app. III, October 1990

²¹ Mittelman M. A.: Triggering of myocardial infarction onset by episodes of anger. Circulation, 89, No. 2, 1994

²² Weinstein A. G., Chenkin, C., Faust D.: Caring for the severely asthmatic child and family. I. The rationale for family systems integrated medical/psychological treatment. J-Asthma. 1997; 34(4): 345-52

²³ Eisler I., Dare C., Russell G.F., Szmukler G., le-Grange D., Dodge E.: Mothers with anorexia nervosa who underfeed their children: their recognition and management. Arch-Gen-Psychiatry. 1997 Nov; 54(11): 1025-30, ISSN: 0003-990X

²⁴ Sundelin J, Forsander G, Mattson SE: Family-oriented support at the onset of diabetes mellitus: a comparison of two group conditions during 2 years following diagnosis. Acta-Paediatr. 1996 Jan; 85(1): 49-55, ISSN: 0803-5253

²⁵ Chvála V., Trapková L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému, Čs. Psychiatrie, 94, 5, 1998, s.252-262

²⁶ Lynch P. J.: Vulvodynia. A syndrome of unexpained vulvar pain. Psychological disability and sexual dysfunction. J. reprod. Med., 31, 1986, 773-780

²⁷ Herrmann J., Schonecke O. W.: Weichteilrheumatismus. In: Uexküll T, von: Psycho-somatische Medizin, Urban und Schwarzenberg, München – Wien - Baltimore, 1986

²⁸ Moffaert M. van:. Psychosomatics for the Practising Dermatologist. Dermatologica 165 (1982), 73-87

²⁹ Schmidt H. E.: Stress as a Precipitating Factor in Subjects With Herpes Labialis, Journal of Family Practice 20, 1985

³⁰ Chvála,V., Trapková, L.: Některé psychosociální aspekty bronchiálního astmatu. Praktický lékař (Praha) 76, č.12, 1996, str.617-620;

³¹ Jochmus I.,Schmitt M.G.: Psychosomatik in der Pädiatrie. In: Uexküll T, von: Psychosomatische Medizin, Urban und Schwarzenberg, München- Wien- Baltimore, 1986, 976-1011

³² Chvála,V.,Trapková, L.: Rehabilitace jako součást komplexní terapie psychosomatických pacientu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč.3, č.2, 1996, str.86 - 88;

³³ Courtney C.J.: Stressful life events and the risk of colorectal cancer. Epidemiology, 4(5), 1993

³⁴ Spiegel D., col.: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet No 8668, iii, 1989. Uvedeno v: Goleman D. Emotinal Intelligence, Bantam Books, N.Y., Toronto, 1995, s.176