Somato - psychický problém

Vladislav Chvála, Ludmila Trapková

Diskuse na stránkách Vesmíru již několik let ukazuje jakousi bojovou linii mezi tradicionalisty (či fundamentalisty) a postmodernisty. Mohlo by se zdát, že jde o podobný názorový střet jako třeba mezi Mladočechy a Staročechy, prostě generační problém. Z pohledu našeho pracoviště jde ale o víc než o prostou generační výměnu. Konflikt souvisí s proměnou pohledu na svět a má, jak jinak, mocenský význam celospolečenského dosahu. Není divu, že ekonomické problémy medicíny hýbou současným světem. Podle našeho názoru si jejich řešení může vynutit revoluční změnu v biologických vědách.

Vývoj evropského myšlení na konci 20.století znovu dospěl k možnosti podívat se na nemoci člověka jinak než jen prizmatem somatické medicíny na jedné straně nebo psychologie na straně druhé. Odlišné způsoby nazírání v obou těchto disciplínách prohloubily propast mezi tělesnou a psychickou stránkou života, mezi tělem a duší tak, že je téměř nemožné ji překonat. Čas od času se o spojení těla a duše pokouší vždy znovu povstalé psychosomatické hnutí v medicíně, aby byly jejich zkušenosti po přechodné vlně zájmu zase zapomenuty. Je tomu víc než sto let, co byla založena (v r.1885) Richetem a Charcotem Societe de Psychologie Physiologique v Paříži. Od r.1890 vedl Piere Janet laboratoř výzkumu fysiologické psychologie a dodnes stojí výsledky bádání tohoto pracoviště v základu našich psycho-fyzických vědomostí. Máme v tomto směru nač navazovat, když vezmeme v úvahu práce zmíněného Piere Janeta a jím ovlivněného Freuda a Breuera, Junga, Adlera, Piageta, Reicha a dalších.

Sebeorganizace, symptom, externalizace

Organismus je sebeorganizující se systém, pro jehož existenci je nezbytné být součástí vyššího sebeutvářejícího se celku. V případě lidí jsou nejpodstatnější vztahy s bezprostředním sociálním okolím. Organismus sám je od počátku až do konce generátorem změn, růstu, a proto i symptomů. Symptomy jsou jednotlivé jevy vytvářené organismem jako znaky, dostupné pozorovateli, který je rozlišuje, třídí a na základě zkušenosti a konvence část z nich považuje za nepatřičné. Ty označuje za příznaky nemoci a jako takové se mohou stát důvodem k léčbě, speciální interakci sui generis.

Pro pochopení somato-psychického problému je třeba rozlišovat dvě zcela odlišné oblasti fenoménů. Jedna z nich obsahuje jevy materiální povahy, které lze zkoumat klasickými prostředky fyziky a chemie, druhá oblast je tvořena virtuálními jevy, které lze identifikovat pouze jako myšlenkové konstrukce, jazykové fenomény, sociální interakce atd. Zatímco první skupina jevů nám při svém objevování poskytuje jistotu, lze si ji opakovaně ověřovat,lze na ní stavět, jevy druhé oblasti, i když jsou pro poznání světa nepostradatelné, nás svou neuchopitelností, nejasností, neověřitelností... znejisťují. V místě dotyku obou sfér spočívá celá záhada somato-psychického problému. Jak se to děje, kde končí tělo a začíná mysl? Jak se vzájemně dotýkají? Záhada o to větší, že zdánlivě jasnou oblast hmotných fenoménů nemůžeme vůbec bez zprostředkování myslí popsat a pochopit. Tedy to, co je jasné a pevné, protože hmotné, nemůžeme vůbec vnímat bez zprostředkování tím, co je tak nejisté a neměřitelné, onou oblastí nehmotných fenoménů nazývanou myslí.

Pokud symptom představuje odchylku tělesné formy (nádor, výrůstek), funkce (vysoký tlak krevní, změny regulací), nebo lze objevit v organizmu něco, co tam nepatří (bakterie, viry, priony, kamínek...), je poměrně snadné to v jazyce externalizovat, odlišit od ostatního těla a označit za příčinu tělesné nemoci. V případě, kdy symptomy nejsou doprovázeny změnami struktury, funkce nebo nelze-li nalézt nic cizorodého, je obtížné symptom externalizovat, oddělit od ostatního “zdravého” organismu. Může jít o projevy v chování, myšlení, vnímání, zkrátka vše, co nemá natolik hmotnou povahu, aby to bylo možné změřit či zvážit. Dnes již nikoho nenapadne zaměňovat hardware se softwarem a také nikdo netvrdí, že software neexistuje jen proto, že je jen pouhým textem. Každý také již díky samozřejmosti výpočetní techniky ví, že jedno bez druhého postrádá smysl. V závratné zkratce jsme mohli pozorovat typický příklad koevoluce počítačů a softwaru.

Skupinou symptomů, které lze obtížně externalizovat, se somatická medicína nerada zabývá. Vyčlenila pro ně ze svého středu specialisty, psychiatry, kteří přes svou převážně somaticky orientovanou přípravu zabývají jevy, které lze vyjádřit spíše jako text, než jako měřitelné fyzikální skutečnosti. Není divu, že snaží se pro ně nalézt somatická vysvětlení. Jinými cestami vznikla psychologie jako výzkum psychiky (William James, 1890) a ještě jinak psychoterapie (Hippolite Bernheim, 1891) jako způsob léčby, ovlivňování symptomů psychologickými prostředky. V této druhé skupině jevů psychické, nehmotné povahy je mnohem obtížnější provést externalizaci. Skutečně, jak oddělit něco, co není viditelné. Proto vzniklo velké množství nástrojů terapeutických škol a teorií, které usnadňují externalizaci, a tím i vyléčení. Snadno lze takové postupy objevit u šamanismu, nebo u narativní terapie (Epston a White), méně snadno třeba v psychoanalýze.

Organismus - supraorganismus

Soustava organismus- supraorganismus při svém pohybu, růstu, vytváří symptomy. Na popis tohoto pohybu nestačí zjednodušující představy mechanické fyziky. Ještě donedávna jsme neměli k dispozici jiný teoretický aparát. Matematické modely skutečně živých soustav nebyly možné. Zvykli jsme si živou skutečnost zjednodušovat a popisovat jazykem vědeckého zkoumání jen to, nač stačil. Přitom je zřejmé, že organismus, v němž probíhají v každém okamžiku biliony pochodů na mnoha úrovních, kde dochází k neustálé výměně všech buněk, které jsou současně vzájemně propojeny do smysluplného celku, nemůže být podobný sebesložitějšímu stroji. Tak velké množství simultánních akcí si můžeme představit jedině jako chaotický proces neustálých proměn, výsledkem jehož sebeorganisace je překvapivě stabilní soustava, z termodynamického hlediska daleko od rovnováhy (Prigogine), to znamená neustále si vyměňující energii s okolím.

Takový proces představuje individuum projevující se pozoruhodnou stabilitou znaků příslušnosti k danému druhu, kooperující s ostatními individui a vytvářející supraorganismy, které jsou neodmyslitelným prostředím pro existenci jednotlivce. Pokusit se popsat fungování takového celku daleko přesahuje možnosti našeho jazyka a myšlení. Proto je každý popis zjednodušující. Domníváme se však, že zjednodušení nesmí jít za jistou mez, za kterou se ztrácí smysl pro celek, máme-li porozumět tomu, jak sami do složité situace zasahujeme. Z principu neškodit, na který jsme jako lékaři přísahali, nemůžeme se dát odradit složitostí skutečnosti s níž profesionálně zacházíme. V době, kdy nové matematické prostředky umožňují popsat tak komplikované systémy jako je počasí, turbulence, nebo chování subatomárních částic, nemůžeme na půdě biologie neustále argumentovat aparátem poplatným myšlení minulého století, jen proto “že skutečnost je příliš složitá”.

Máme dost znalostí k tomu, abychom mohli uvěřit, že organismus sám je generátorem symptomů. Umíme popsat, jak jednotlivé symptomy hmotného těla vznikají, od genové úrovně, přes tkáňové až po orgánové regulace. Na jedné straně nás překvapuje, jak obrovské jsou reparační schopnosti živého organismu a na druhé straně jsme bezmocní nad banálním minerálovým rozvratem nebo virovou infekcí, zdánlivě předčasně ukončující individuální život. To, co však nás skutečně vysiluje, jsou zástupy nemocných s nezvykle dlouho udržovanými příznaky chronických chorob. Především tato skupina prověřuje naše vědomosti, teorie a hypotézy o nemocech.

Obecný koncept nemoci

Domníváme se, že je třeba přijmout obecnější koncept nemoci, který by zahrnoval jak choroby s převahou tělesných symptomů, jež lze dobře externalizovat, tak nemoci s obtížně externalizovatelnými symptomy. Nikoli tedy zvláštní teorii pro nemoci psychosomatické a jinou pro nemoci somatické. Nevýhoda takového dělení je zřejmá: jedině somatické nemoci jsou považovány za skutečné, protože lze ukázat na poruchu hmoty. Důsledek pro výzkum a léčbu je tragický: to co neumíme externalizovat - nemoci považované za neskutečné, si vyžadují o to více naší pozornosti oč méně jsme jí ochotni jim dát. Náklady, které si nakonec vyžádají jsou až příliš skutečné.

Individuální organismus generuje v každém okamžiku své existence soubor symptomů, které nabízí okolí ke komunikaci. Zdroje jsou velmi pestré: od exprese symptomu z genu, přes buněčné či tkáňové regulace nebo regulace na úrovni orgánů a celých soustav až po intrapsychické a sociální interakce. Jinak řečeno od všech možných somatických symptomů, přes psychosomatické a psychické až k projevům chování. To všechno lze zahrnout do oblasti fenoménů nazývané kreativita, tvořivost.

Bohatým zdrojem projevů organismu je nervová soustava. Ta produkuje neuvěřitelná množství stavů, což je podstata její funkce. Tento virtuální svět simulovaných funkcí (zvláště po rozvoji jazyka jako nástroje specificky lidské komunikace), je označován za oblast duševních fenoménů. Přínosem moderního výzkumu myšlení z okruhu H. Maturany a F. Varely je pochopení, že obě tyto oblasti jevů jsou si vzájemně prostředím, jsou strukturálně koevolučně svázány, jedna tvoří prostředí pro vývoj druhé a naopak. To je příčinou jejich neoddělitelnosti a současně fatální neslučitelnosti obou oblastí fenoménů. Ta se stala tvrdým oříškem pro lidskou mysl snažící se přijít všemu na kloub. Pokusy o rozluštění psycho- fyzické záhady vedly nakonec k rozdělení péče: jiní se starají o tělo jiní o duši člověka. Hlavní důvod k rozdělení leží v nás: chtěli bychom obě oblasti poměřovat stejným metrem. To není z principu možné. A v tomto okamžiku se stává somato - psychický problém problémem mocenským. Pravdu má většina a ta ve výzkumu dává přednost bádání v oblasti hmotných fenoménů, protože je to snazší, jistější, spolehlivější. Laboratoře jsou plné přístrojů na zobrazování a měření této skupiny jevů, kdežto ke zkoumání oblasti virtuálních fenoménů máme k dispozici jen vlastní mentální aparát, jehož rozvoj limituje naše vidění v této oblasti.

Vztah symptomů k růstu organismu je klíčem, podle kterého se medicína pacientovi věnuje. Pokud některý z příznaků (na základě zkušenosti) hrozí omezením růstu nebo zánikem individua, nebo v poslední době i jen snížením kvality jeho života, dostává se zpravidla do centra naší pozornosti. Paradoxní je, že vlastnímu růstu, pohybu individua v sociálním poli, věnujeme v medicíně pramalou pozornost. Člověk nemůže vzniknout mimo sociální komunitu a je její součástí stejně tak jako ona je součástí individua. Fenomény růstu a vývoje u člověka je třeba vidět jako pohyb celého sociálního pole, kde jednotliví členové systému jsou si prostředím pro růst: otec pro matku, matka pro dítě, dítě pro matku atd. Jejich vzájemná koevoluční svázanost je obdobná té, kterou vidíme oblastí tělesných a psychických fenoménů. Nemohou jeden přecházet v druhý, jsou však na sobě fatálně závislé: vzájemně si vytváří prostředí,ve kterém realizují svůj vlastní (autopoetický) růst jako sebestvoření. To se odehrává v napětí mezi vnitřní sebeorganizující instrukcí (genomem) a zevním prostředím, u člověka především sociálním. Tedy mezi nutností a náhodou, jejichž neustálá hra je zdrojem vývoje. Sociální prostředí vytváří přitom pro růst individua stále se vyvíjející matrici, virtuální supraorganismus, jehož nejpodstatnější části leží v oblasti neměřitelných fenoménů. Tak jako existuje psychofyzický problém na barieře mezi tělesným a psychickým v jednotlivém organismu, na další úrovni leží na hranici mezi jednotlivcem a sociálním prostředím.

Evoluce má tak své pokračování po překročení biologicko-sociální hranice: již nejde o přežití jednotlivých živočišných druhů, ale o životaschopnost jednotlivých rodů a větších sociálních celků operujících ve společné nice: v daném sociokulturním prostředí. Umíme již rozeznat zpětnovazební mechanismy překračující celé generace. Některé výchovné strategie a životní styly podporují růst a rozvoj dalších generací, jiné vedou ke stále slabší životaschopnosti a snížené plodnosti. Porozumět těmto procesům vyžaduje znovu porozumět psycho- fyzickému vztahu. Zabýváme se vlivem životního prostředí na spermatogenesu, ale co víme o vlivu zneužívání dětí na plodnost další generace? Mluvíme o vyčerpání energetických zdrojů planety, ale co víme o vyčerpání psychických zdrojů nových generací o jejich touze přežít?

Jak rozumíme my lékaři tomu, jak se k sobě vztahují oblast materiálních jevů s oblastí jevů psychických a sociálních? Nenutí nás snad rozsah potřebných vědomostí do specializací, které jen dále znemožňují porozumět celku? Jsou-li symptomy součástí komunikace, záleží na tom, jak komunikujeme. To však považujeme natolik za samozřejmost, že se tomu neučíme. Stačí se podívat na definování obsahu výkonů komplexní, cílené a orientační vyšetření lékařem v jakémkoli oboru: psychoterapie je zde uvedena mezi dalšími dvaceti úkony a všechno dohromady se vejde podle autorů do příslušných časových limitů. Většinou lékařů jsou tyto limity považovány za hrubě nadhodnocené. Co si tedy vlastně představují naši lékaři pod pojmem psychoterapie po padesáti letech ideologického vyhlazování informací z této oblasti?

Individuum a sociální okolí

Klíčem k pochopení nemoci je vztah mezi individuem a jeho prostředím. Řekli jsme, že každý jednotlivý organizmus v rámci své autopoesy tvoří bohatou nabídku symptomů - projevů. Je to neustálý proces vznikání, zanikání a kolísání, růstu a odumírání, pod vlivem vnitřních i vnějších okolností. Všechno to, jak se organismus projevuje, je okolí k dispozici. Tyto znaky jsou okolím čteny a interpretovány. To, co je považováno za znaky správného růstu, je okolím vítáno a posilováno, odchylky od tohoto pohybu jsou potírány, likvidovány. Jde nejen o fenomeny z oblasti materiálních jevů, ale čím dál více také o fenomény z oblasti virtuální ("správné chování", "správné myšlení” v procesu výchovy a vzdělání, morální a etická pravidla,náboženství..). V jiné societě mohou být protěžovány jako “správné” jiné znaky. Tak působí bezprostřední okolí jako matrice, do které individuum vrůstá a kterou svým růstem proměňuje. To, čemu říkáme nemoc, ať tělesná či duševní, vzniká vždy na hranici mezi fyzickými a psychickými jevy,v interakci mezi individuem a societou. Navíc jediným mediem, ve kterém se můžeme o nemoci domluvit je jazyk. To zásadně ovlivňuje celou oblast jevů, které říkáme léčení.

Některé z projevů považujeme za patologické a ty tvoří náplň medicíny, mohou se stát důvodem k léčbě. Zachytíme-li je brzy po okamžiku vzniku, máme příležitost léčit akutní chorobu.

Pokud tyto projevy vstoupí do regulace suprasystému, rodiny, lékařů, školy atd., hrozí, že se stanou zdrojem organizace vyššího řádu (G. Bateson). To je okamžik při kterém se mění akutní choroba v chronickou. Typickým příkladem je vysoká glykémie zjištěná u dítěte, záchvaty mdlob, teplot nebo projevy alergie. Takové symptomy mají velkou tendenci kolem sebe organizovat systém, jehož součástí jsou kromě členů rodiny nezřídka i zdravotníci. Suprasystém pak zpětně může symptom omylem udržovat. Nemocí v tomto smyslu se může stát i příznak růstu organismu, pro který není v sociální “matrici” místa, nebo odpověď. Už první projevy sebeprosazení u dítěte ve třech letech působí velmi často v rodině problémy. Jak často v praxi vídáme projevy panických atak nebo depresí tam, kde je růst jedince potřebami ostatních utiskován. Sociální prostředí vytváří silové pole, které je zdrojem individuálních emocí, interakcí a ve svém důsledku spouštěčem tvorby nových a nových možností - symptomů.

U chronické nemoci vůbec nejde o to, jak bylo původního symptomu organismem dosaženo. Spouštěcí mechanismus již neleží uvnitř organismu ale vně, v systému kolem něho. Externalizace podle Epstona a Whitea umožňuje tuto skutečnost reflektovat bez obviňování jednotlivých členů systému.

Symptom si v chaotickém systému představme jako vír na vodní hladině:¨zdánlivě jasná struktura není nic pevného, jde o neustálý proud proměňující se vodní masy. Stálost je jen iluzí. Stejně tak každý symptom v organizmu: má své kolísání a je proměnlivý, fluktující v proměnlivém, vpravdě fluidním organizmu. Necháme se snadno zmýlit zdánlivou stabilitou schématu lidského těla. Mechanické představy trubek, kladek a pák nás nutně zavádějí, jsou platné jen na mrtvém těle. V živém nelze jinak, než symptomy pociťovat, prožívat a hodnotit, komunikovat o nich s druhými a v tom okamžiku již nikdy nejde o symptom sám, ale komunikaci o symptomu, kde dominujícím mediem se stává jazyk. Komunikací se symptom proměňuje. Pociťujeme ho jako závažnější nebo méně ohrožující, než jsme čekali. Záleží na každém gestu, na každém slovu lékaře. To samo má vliv na míru úzkosti organizmu, která snižuje využití regulačních pochodů organizmu. Soustředění se na “patologické chování” toto chování dále posiluje a naopak. Pokud toto pomineme, jak chceme pochopit takové jevy jako je léčba homeopatická nebo akupunkturní?

Přirozená fluktuace symptomů vlastně umožňuje léčbu pomocí externalizace i v těch případech, kde nelze symptomy oddělit jednoduchou mechanickou cestou, jak tomu bývá u somatických chorob. Posilováním pozitivní deviace se proměňuje chování systému i v takových případech jako jsou chronické teploty, pomočování, únavový syndrom, nebo alergie. Tato zkušenost nás vede k naléhavé otázce, jak je tomu v opačném případě, kdy se soustředíme naopak na negativní deviaci, patologii. Neposiluje se tím patologické chování systému? Neleží zde zdroj neustále se zvyšujících nákladů na zdravotnictví v moderních společnostech? Jak je to s člověkem, který v určitém období ve svém životě trpěl astmatem, když musí chodit stále na další a další kontroly v očekávání, kdy to zase vypukne?

Závěrem

Posun v myšlení způsobený novými objevy, novými matematickými možnostmi na konci dvacátého století je vzrušující a umožňuje přijmout nový postoj k psycho-fyzickému problému. Už není třeba bojovat za jedinou doktrínu, co bylo dříve, zda duch či hmota. Radikální konstruktivizmus nabízí možnost systemického chápání tohoto problému. Jedno je prostředím pro druhé ve vzájemné koevoluci, aniž v sebe mohou přecházet.

Má to pro nás velmi praktické důsledky. Nečekám, že se všichni pustíme do studia složité teorie chaosu, nebo disipativních struktur Ilji Prigogina. Patrně se již nemůžeme stát polyhistory jako za dob renesance. Zůstaňme klidně specialisty, odložme však zbraně a v klidu a se zvědavostí se otevřme jeden druhému: biolog filosofovi, lékař psychologovi, psychiatr psychoterapeutovi a obráceně. Naše potence je ve spolupráci, duši s tělem můžeme spojit znovu jedině vzájemnou nediskvalifikující kooperací. Nemusíme se toho bát, žádný ideolog nás už nehlídá, jediné, čeho je třeba , je poctivost ve vztahu k praxi, úcta k vědomostem a profesionalitě, úcta k životu a připravenost ke změně. Nejde o to, kdo má pravdu, ale o to, jak bude postupovat koevoluce věd zabývajících se oblastí materiálních fenoménů s vědami zabývajícími se oblastí nemateriálních jevů. Zúženo na oblast medicíny to znamená koevoluci věd biologických a společenských.