Radikální konstruktivismus a klinická praxe

V. Chvála

Souhrn:

Psychosomatický nemocný patří v klinické praxi k nejobtížnějším pacientům. V posledních několika desetiletích nebyla teorie ani praxe psychosomatické medicíny u nás příliš rozvíjena. V současnosti jsme svědky bouřlivé informační exploze ve všech oborech lidské činnosti. Zatímco většina lékařů stále ještě doufá ve zlepšení našich objektivizačních metod při boji s nemocemi, vývoj teorie poznání vedl již před dvaceti lety k přesvědčení, že tzv. objektivní poznání je nemožné.¹ Místo očekávané skepse přináší tento nový pohled nečekané možnosti teoretické ale i terapeutické. Tento článek má upozornit naši odbornou veřejnost na rozsáhlou aplikační oblast nového typu myšlení označované jako hnutí radikálního konstruktivismu.^A

Naše pracoviště koncentruje pacienty, kteří se přes vyčerpání možností obvyklé léčby necítí zdrávi. Lékaři, kteří s námi spolupracují, zjišťují s překvapením, že u řady z těchto zdánlivě beznadějných pacientů jsme dosáhli během naší ambulantní péče stanoveného cíle. Pracoviště je psychosomatickou ambulancí, kterou jsme před časem^B včlenili nikoli do systému psychiatrické péče, nýbrž do sítě služeb všeobecného lékařství. Odstranili jsme tak jednu z bariér, na kterou lékaři při ošetřování psychosomatických pacientů^C narážejí - problematický vztah naší populace k psychiatrii .

Chceme, aby pacienti přicházeli k léčbě dobře vyšetřeni. Často mají alespoň jednu velmi podrobnou zprávu z hospitalizace na některém somatickém oddělení. Co je pro tyto zprávy bez výjimky typické je poznámka: rodinná anamnéza bezvýznamná. Jak je však možné, že ve většině případů nalézáme klíč k rozřešení případu právě v této oblasti? Položili jsme si otázku, proč s oblastí informací o sociálním dění neumí naše medicína zacházet.

Kolegy, kteří navštěvují naše pravidelné semináře, seznamujeme průběžně s psychosociální problematikou pacientů, které k nám odeslali. Kolegové pak mohou s úspěchem použít těchto znalostí ve své praxi. U ostatních však často narážíme na bariéru nepochopení. Protože se domníváme, že jde především o nedostatek informací z oblasti, která se ve světě velmi rychle rozvíjí, dovolujeme si nabídnout v této stati základní informace^D o teorii systemické terapie^E.

Radikální konstruktivismus

V následujících 15 letech se ukázaly jako nanejvýš plodné ideje ovlivněné kybernetikou druhého řádu - ideje Maturany, Varelly, von Foestera, von Glasersfelda a dalších- ideje autopoiesy (sebevytváření), sebeorganizace a sebevztažnosti. Filozofové a psychologové, biologové a neurofyziologové, sociologové a výzkumníci managementu, lingvisté a literární vědci, právníci a etnologové, psychoterapeuti a teoretici umění navrhli a vyzkoušeli na těchto základech nové koncepce svých disciplín. Tak vznikl v interdisciplinárním dialogu nový způsob myšlení, který může být souhrnně označen jako radikální konstruktivismus.

Radikální konstruktivismus umožňuje empiricky fundovanou alternativu novodobého vědeckého pozitivizmu, bez podlehnutí módním trendům kritiky vědy z iracionalistických pozic. Produktivním způsobem překonává relativistické a skeptické pozice tím, že prokazuje, že právě subjektivní závislost našich konstrukcí skutečnosti může vysvětlit naše úspěšné jednání v sociálně přijatém a zdánlivě objektivním fyzikálním světě. Poskytuje argumenty pro smysluplné překonávání evropské tradice myšlení a poukazuje na naši plnou odpovědnost za přírodu a sociální prostředí, v nichž žijeme."^F

Řečeno slovy Zd. Neubauera, který odmítá pojem radikální konstruktivismus v dopise reagujícím na tento článek: " Svět, žádný skutečný svět, není konstruktem: konstrukty jsou ex definitione umělé (mají svůj původ mimo sebe a mohou být budovány jen uvnitř určitého světa). To objektivní svět je vnějším světem myšleným jako konstrukt (tj. boží výrobek, jak je tomu v deismu ontologie novověké vědy). Sám vnější svět je pouze postulátem či regulativní ideou, vyplývající z toho, že vnitřní svět, tj. ten skutečný, přirozený, jediný, který je nám dán a jemuž jsme dáni, se nám dává jako konečný a poukazující za vlastní horizont. Proto vnější svět a vnitřní svět si nejsou pojmově partnery: je to zavádějící homonymie. Vnější svět není ipso facto společný svět; ten musíme teprve vytvářet, a to tak, že o něj pečujeme, např. skrze Maturanovo languaging...".

Je nutné dodat, že pokud se pohybujeme v oblasti pojmového aparátu "objektivního výzkumu", pokoušíme se vlastně popisovat a ovlivňovat onen "vnější svět". Ovšem svět se kterým se v pacientovi potkáváme, je vždy jeho subjektivním světem.^G Není možné mu porozumět jako objektivnímu světu. Nelze s ním zacházet jako s objektivně, nezávisle existujícím. Ještě dříve, než uvedení autoři, vyjádřil tento požadavek na poli medicíny anglický psychiatr Laing při kritice psychiatrie, když žádal: "... vnořit se do situace spolu s pacientem a nezacházet s ním jako s objektem".^H

Za objektivitou^I

Radikální konstruktivismus, jako způsob myšlení, přinesl především převratné úvahy pro teorii poznání. U nás se podrobně touto teorií a jejími důsledky zabývali Zdeněk Neubauer a Jiří Fiala v osmdesátých letech⁶,⁷. Pro sebe i pro nás objevovali myšlenkové proudy radikálního konstruktivismu v době, kdy jsme všichni na vlastní kůži prožívali těžké důsledky praktické realizace myšlenek dialektického materialismu. Svými úvahami nás důstojně zastoupili v celosvětové diskusi o novém myšlenkovém proudu.

Neubauer překonává pojem radikálního konstruktivismu, když říká: "Svět, skutečný svět povstává z lidí a ze vzájemného společenství skrze Logos (tj. společný smysl).... Ale právě proto onen vnitřní svět, který je tak, že povstává ze samovztažné autopoiésis, je přirozený, a není konstruktem - a už vůbec ne naším: je upředen z příběhů, jichž jsme účastníky, vnitřními pozorovateli.."^J Každopádně nejen on ukazuje, jak pramálo se můžeme dovolávat tzv. "objektivního světa" jako posledního dokladu pravdivosti.

Práce Batesona, Maturany, Varely a dalších již ovlivnily některé obory lidské činnosti. Dosud však nemůžeme tvrdit, že bychom pocítili vliv těchto myšlenek na lékařskou praxi. Požadavky na tzv. objektivitu výzkumu přísně vzato ani neumožňují, aby radikální konstruktivismus jako "novodobá empiricky fundovaná alternativa novodobého vědeckého pozitivizmu" byl vůbec uplatněn.

Tradiční vědecké dogma je (totiž) založeno na víře, že vědecké popisy a výklady se přibližují nebo by se mohly přibližovat struktuře objektivní reality, o níž se předpokládá, že existuje jako taková, bez ohledu na pozorovatele. Celá historie moderní vědy tento předpoklad vyvrací.^K Budeme se muset patrně naučit žít s poznáním, že existuje více světů, které se vzájemně neprolínají, nevylučují, nejvýš mohou na sebe poukazovat. Neexistuje universum, k jehož poznání směřujeme, nýbrž multiversum. (Bateson)

Moc a bezmoc medicíny

Bez ohledu na právě panující teoretickou doktrínu se v praxi, totiž v běžném lidském životě, odehrává proces, který nazýváme léčením, vždy v rámci běžné mezilidské komunikace. A ta je vždy rozhovorem, dialogem.

Tzv. objektivní výzkum se vlastně snaží abstrahovat od konkrétní lidské situace. Jeho metodika v nejlepším případě má kořeny v hegelovské dialektice a v jejím nesmiřitelném "kdo z koho"⁸. Na místo dialogu, ve kterém svět společně objevují obě zúčastněné strany, výzkum se snaží dialekticky dokázat, co je pravda a co má být zavrženo, neboli " dialekticky negováno". Oddělujeme od skutečných lidských osudů jen objektivní, měřitelná data, maximálně si zakládáme na předpokladu naší nezávislosti. Tomu je plně podřízena veškerá metodologie výzkumu. Mimochodem nejspíš proto, abychom nalezli tzv. objektivní, na pozorovateli nezávislé prostředky k léčbě, které by měly efekt vždy, aplikovány třeba i "objektivně", tedy nezávisle.^L

Dosáhli jsme tak jistě významných úspěchů při hledání příčin nemocí a způsobů, jak tyto nemoci léčit. Neubylo však nemocných. Přes všechny úspěchy stále stoupají náklady na zdravotnictví, aniž by ubývalo absolutní množství nemocných. Těch několik přemožených chorob by nás nemělo zaslepit v celkovém pohledu na skutečný stav našich možností. Neměli bychom přehlédnout, že tento námi vytvořený medicínský model stojí před ekonomickým zhroucením, a to nejen u nás.

Dialektické východisko nás staví jednoznačně do mocenské pozice. Víme-li stále více o objektivně existujícím světě, jsme také stále schopnější si jej podrobit, jsme stále blíže k "všemoci", schopni všeho. O to je větší náš závazek vyřešit vše. Tím větší je zklamání z případného neúspěchu. Že to není nadsázka, ví každý, kdo někdy stál v rozčarování nad neschopností vědy pomoci v banální záležitosti. Zatímco dialog nás staví do role spoluúčastníků skutečnosti, dialektika nás z ní vylučuje, protože buď my, nebo druhá strana má pravdu: kdo z koho. Paradoxně tak ruku v ruce s naší rostoucí mocí nutně se stupňuje pocit selhání.

Nehrozí nám však s novým způsobem myšlení nebezpečí "subjektivismu", kdy by si každý mohl tvrdit, co by chtěl? Nebylo by pak velmi těžké posoudit, co platí, kdybychom se vzdali možnosti "objektivizace" dat? Na nebezpečí, která na nás číhají, osvobodíme-li se od "předsudku objektivity", upozorňuje např. Dell⁹, u nás pak již citovaný Neubauer^M: "Znamená to, že pozorovatel může učinit jakékoli pozorování (tj. je to solipsistický pozorovatel)? Nikoli... On či ona mohou učinit pouze taková rozlišení, která jsou povolena jeho či její strukturální vázaností s prostředím... Co je však důležité pochopit, je to, že vnímání není a nikdy nemůže být objektivní, a proto všechna pozorování mají tutéž platnost, včetně růžových slonů, které spatřují alkoholici... Žádné z těchto pozorování není objektivní, ale všechna jsou platná (valid) v tom, že jsou specifikována strukturou vazby pozorovatele s prostředím. Z těchto důvodů, zdůrazňuje Maturana, skutečnosti, které vytváříme, jsou všechny oprávněné."

Jakmile jsme však uznali psychosociální informace jako rovnocenné somatickým symptomům, učinili jsme zkušenost, že organismus sám je generátorem příznaků v neklidném psycho-sociálním poli. Ukázalo se také, že význam příznaků pro regulaci suprasystému lze pochopit jedině na základě znalosti kontextu celé situace. Je-li však svět pacienta jeho vlastní příběh, narůstající během celé jeho individuální historie, jak bychom se mohli o tomto světě vzdorujícím objektivizaci dovědět něco bližšího?

Vypracovali jsme proto způsob sběru dat do tzv. časové osy, síťového grafu všech příznaků produkovaných systémem. Rozhodující není ovšem výsledek, ale proces, při kterém dochází k vytvoření "receptorového pole", v jehož rámci se odehrává terapeutická interakce.^N Díky tomuto způsobu práce jsme se přesvědčili, že somatické příznaky i příznaky sociálních pohybů jsou rovnocenná data. Tato naše zkušenost dále říká, že není možné se přiblížit poznání pacientovy konstrukce světa, aniž by se přiblížily naše světy. Svět toho druhého můžeme vnímat jen skrze naši vlastní zkušenost. To nelze učinit bez nasazení celé naší lidské bytosti. Přitom jakékoli nástroje, role, různé psychoteraputické školy, stejně jako technické nástroje a aparatury mohou stát mezi námi a pacientem. Mohou se stát bariérami umožňujícími naši vlastní bezpečnost. Mohou nám bránit, abychom byli vtaženi do pozorování s celou svou lidskou zkušeností.

Z toho však vyplývá, jak také pro současný výzkum v biologických vědách mohou být myšlenky radikálního konstruktivismu nepřijatelné. Nejen, že hrozí ztráta jistoty, že svět, jak jej známe, ovládáme. Navíc, a to je snad ještě závažnější, hrozí, že výzkumník by mohl vyjít z procesu interakce se zkoumaným subjektem pozměněn. Na konci učiněného pozorování nebude výzkumník vlastnit nové poznatky o světě, který chce ovládat. Vstoupil-li do skutečného dialogu, bude pozměněn poznanou skutečností. Bude více vědět především o sobě, o svém životě.

Role experta

Jaké důsledky by mohl mít radikální konstruktivismus pro naši běžnou práci s pacientem? Už sama definice problému, se kterým pacient přichází, může představovat velkou obtíž naší komunikace.¹⁰

Pozice experta s monopolem na vědění a tedy i posuzování normálnosti a přidělování diagnóz jednotlivým jevům, může být zavádějící. Již na samém počátku se může stát, pokud nerespektujeme systém, s nímž jsme se v pacientovi setkali, že se budeme pohybovat se svými úvahami docela jinde než pacient. Systemičtí terapeuti upozorňují, že "... problémy existují jen v řeči a jsou popisovány a definovány lidmi, kteří spolu mluví. Na začátku určují problém naši klienti, a ne terapeut. Z tohoto pohledu jsou tradiční diagnostické postupy a kategorie málo užitečné, protože problém už není tím, co jako problém označují osoby, aktivně se účastnící právě probíhajícího komunikačního systému. Problémy neexistují jako něco obecného nebo jako kategorie. Z toho plyne, že terapeut musí problémům rozumět v pojmech klienta a ne v pojmech terapeuta." (Goolishian, H. A., Anderson, H.)

V uvedeném příkladu nebylo ani pacientovi ani lékařům nic platné psychopatologicky správné označení druhu neurózy, jíž pacient trpěl. Snad to mohlo uklidnit zdravotnický personál, že nejde " o nic vážného", ale nemohlo to snížit míru utrpení pacienta a celé rodiny. Ostatně obvyklý diagnostický postup nijak nevedl k pochopení symptomů ostatních členů rodiny, včetně pelvialgie a stavů bezvědomí u dcery. U té stanovení chybné diagnosy vedlo ke zbytečné laparatomii.

Mnohem větší cenu mělo pokusit se sdílet s rodinou problém za plného respektu k chování celého systému bez "zakletí" do diagnózy. To teprve umožnilo porozumět příznakům v rodině v jazyce rodiny.

Je však možné vzdát se role experta v klinické situaci, kdy člověk (v roli pacienta) očekává od jiného člověka (v roli lékaře) expertní vedení, aby byl zbaven utrpení? "Pacient" také znamená "trpělivý". Není pochyb, že sama jeho submisívní pozice a regredování v nemoci spoluvytváří mocenskou (a rodičovskou) pozici lékaře. Jak by se asi tvářil pacient s bolestí kolene, kterého by lékař ujistil, že "...zodpovědnost za definici problému nebo za diagnózu není otázkou terapeutova pozorování, ale je spíše otázkou rozhovoru a komunikační dohody"^O. Nejspíš by se svou bolestí odešel k lékaři méně sofistikovanému i přesto, že jistě i v takovéto situaci platí, že "...informace, kterou klient nabízí - stejně jako informace, která vzniká v procesu terapie - je výsledkem sociální výměny."^P

"oprávněně" či "neoprávněně", zda jsme totiž uznali důvod k jejich stížnosti nebo ne. Snad jen s výjimkou těch pacientů, kde odstraněním jednoznačné příčiny můžeme odstranit i symptom.^Q Vždy se jedná nakonec o stejné problémy lidské existence. Není možné vzít dvojí metr podle toho, zda to odpovídá našim znalostem nebo ne. Protože se vždy jedná o jediné: o rozhovor, ve kterém jde o dorozumění a pochopení.

Zmíněný Laing vidí chybu a fiasko dosavadní psychiatrie (a já rozšiřuji na medicínu celou) v tom, že (psycho)terapeut posuzuje pacientovo chování ne dle jeho, ale podle svých zkušeností, a že tedy a priori oktrojuje vztah mezi ním a sebou jako vztah "nemocného" a "zdravého"... ba vlastně "skutečného" a "neskutečného", třebaže vzhledem k "vlastní povaze věcí" jde u pacienta jen o jinou skutečnost a rozdíl není dán rozdílem jejich zkušeností, ale rozdílem jejich vnějšího, společenského, mocenského a autoritativního postavení, tj. nedochází k vzájemné konfrontaci dvou lidských bytostí, ale jen dvou společenských rolí.¹⁴

Kladením důrazu na nalezení "skutečné příčiny choroby" jsme postavili oblast psychoterapie do podivného světla. Ta se zabývá symptomy, které nemají "objektivní" podklad. Jako bychom byli pouze my, lékaři, schopni a tedy i oprávněni léčit "skutečné" pacienty, a ty ostatní, tedy "podivné" pacienty, přenechali psychoterapeutům. S rozvojem této oblasti poznání můžeme však být stále více kompromitováni ve své kompetentnosti tím, jak stále více potíží, které dříve byl schopen léčit pouze lékař, je schopen řešit také psychoterapeut bez rozsáhlého lékařova instrumentária¹⁵.

Ještě větším problémem, než pole psychoterapie, se pro medicínu u nás stává fakt, že existuje celá řada dalších terapeutických systémů, které se diametrálně odlišují teorií i praxí nejen od naší medicíny, ale i od sebe navzájem.¹⁶ Přesto jsou všechny tyto systémy schopné koexistence díky nesporným terapeutickým úspěchům, neschopné vyvrátit jeden druhý. Jsou tedy validní, cenné.

Člověk, "chorý dnes především ontologickou chorobou, totiž úbytěmi bytí" (Šafařík, 1992), který se dávno odevzdal do rukou jakékoli moci, mrtvý jako bytost, vnímá svou chorobu spíše jako poruchu stroje nebo jeho havárii. V této situaci vůbec nepřekvapuje, že existuje mezi takto nemocným pacientem i lékařem naprostá shoda v tom, že je třeba "opravit porouchané části", nebo je dokonce vyměnit, nejlépe z jiného "porouchaného stroje". Vypadá to možná přitažené za vlasy, ale nejtěžší na léčbě chronických nemocných, kterým se naše pracoviště věnuje, je motivace ke znovunalezení jednoty těla a duše, obnovit víru, že jednotlivé části těla spolu vzájemně souvisí.

V již uvedené kazuistice se mimochodem ukázalo, že muž, zcela odevzdaný do rukou své ženy, patrně ztotožnil část své totožnosti se strojem, na kterém pracoval. Dost možná díky stroji, který ho přesně poslouchal, také přežívalo jeho mužství. Jakmile ovšem začalo docházet k poruchám stroje, vnímal to jako ohrožení sebe sama. Když hovořil o poruše bagru, ukazoval si na hruď, jako by se jednalo o poruchu jeho vlastního organismu. Tento proces se setkal s procesem oddělování dcery od rodiny. Nevlastní dcera byla do té doby patrně jeho nejbližším člověkem. Ta však z nejasného vztahu s nevlastním otcem, který by mohl být spíše jejím nápadníkem, unikala svými stavy změněného vědomí do světa mimo realitu. Vztah ke stejně starému vrstevníkovi byl jen prostředkem k opuštění hnízda, nikoli dospělým vztahem. Sex, který její partner žádal, příliš přestupoval za hranice pouhé blízkosti, kterou se mladá dívka potřebovala "dosytit". Bolest v oblasti ženského genitálu, orgánu "somatizace vztahu", volala po odkladu plné ženské zralosti. Mimochodem ke ztrátě vědomí docházelo vždy při pokusu partnera přivodit jí orgasmus. Stav změněného vědomí vedl partnera k přivolání pomoci, hospitalizace obyčejně nepřinesla ani vysvětlení stavu ani trvalou úlevu. Dalším z kroků při komplexní intervenci bylo zvýšení jistoty partnera dcery. Naučili jsme jej zajišťovat základní životní funkce, takže již nemusel volat odbornou pomoc ke stavům změněného vědomí partnerky. Po čase matka byla přetížena péčí o manžela a dalšího syna, zablokovala se a ulehla. To byl okamžik zvratu, kdy vznikl prostor pro partnera. Ten se mohl zlepšit a postupně znovu převzít zodpovědnost za sebe.

Obohatí nás radikální konstruktivismus ?

Tento obraz lékaře a léčby je často tak pevně vytvořený, že z něho jako lékaři nemůžeme uniknout. Pacient nás do své představy zavezme ať chceme nebo ne. Z našich poznámek, gest a návrhů či akcí odečítá pro sebe něco docela jiného. Pacient se podílí na vytváření terapeutické situace. Je na nás, abychom vyšli vstříc jeho představám, abychom se stali prostředníky porozumění pacienta sobě samému. Nemůže se tak stát, aniž bychom více porozuměli sobě samým.

Přesto si troufám tvrdit, že pro běžnou klinickou praxi by mohlo myšlení vycházející z radikálního konstruktivismu ve svém důsledku přinést mnohem více jistoty a klidu po přechodném období nejistoty a zmatků, než máme dnes. Informační exploze, která nás zahltila, může tomuto procesu napomoci. Chceme-li do jediné hlavy směstnat tak rozličné teoreticko-praktické systémy jako je naše medicína, akupunktura, homeopatie, manuální medicína, psychoterapie a další, budeme muset hledat platformu, na které lze tyto vzájemně si odporující koncepty sjednotit.

Touto teoretickou platformou může být radikální konstruktivismus. Zbaví nás moci nad pacientem, tedy nebudeme pacienta mít, ale budeme moci s ním být (Šafařík, 1992). Tak se možná dostaneme z krize, ve které na jedné straně nemáme už dost prostředků na to, abychom dodali pacientům zdraví, i kdyby to bylo proti jejich vůli, na druhé straně však se možná sami podílíme na zvyšování množství těchto pacientů.

Teoretici radikálního konstruktivismu a systemičtí terapeuti naopak budou muset ve vlastním zájmu respektovat stávající medicínskou praxi se vší složitostí, s nepřipraveností odborné i laické části veřejnosti na hluboké změny, které by chtěli do naší praxe zavést. Jsem přesvědčen, že se nakonec ukáže, že mnoho z naší nejlepší lékařské praxe lze pochopit v kontextu systemické terapie jako plně oprávněný postup. Toto pochopení naší práce z nového úhlu pohledu může obohatit všechny, lékaře, pacienty i psychoterapeuty.

V Liberci dne 2.června 1993

¹ Fiala, J.: Biologické základy poznání, Sciphi, č.1, 1993: s. 35-55.

^A Pojem radikální konstruktivismus je zde uváděn toliko jako terminus technicus, nemá nás přivést k novému vzývání dalšího -ismu.

^B v nynější podobě existuje Středisko komplexní terapie v Liberci od září 1989

^C "stresem podmíněné a somatoformní poruchy" dle 10. revize statistické klasifikace WHO v kapitole F

^D Lépe řečeno "podněty", v přísném slova smyslu nic takového jako "informace" neexistuje (viz Fiala, J.:Biologické základy poznání, Sciphi, 1, 1993, s.45, nakl. Svépomoc, Praha)

^E "Systemic therapy" je po diskusi u nás překládána jako "systemická" terapie, na rozdíl od "systematické" terapie, jež je návodem na postup při pravidelné, tedy systematické, léčbě.

^F citováno z úvodu ke knize "Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus" uspořádané Siegfriedem J. Schmidtem v překladu V. Strnada

² Bateson, G.: Steps to an Ecology of Mind./Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution and Epistemiology./ Copyright Chandler Publishing Company 1972; Ballantine Books N.Y. 1975.

³ Bateson, G.: Mind and Nature /A Necessary Unity/, Copyright Dutton, N. Y. 1979, Bantam Books Toronto-N. Y. – London - Sydney 1980

⁴ Maturana, H. R.: Erkennen: Die organization und Verkörperung von Wirklichkeit. Braunschweig - Wiesbaden: Vieweg (Wissenschaftstheorie, Wissenschaft und Philosophie Bd.19, autorizované německé vydání W.K.Köck, 1982)

⁵ Roth, G.: Selbsorganisation - Selbsterhaltung - Selsbstreferentialität, in: A. Dress et al., Selbstorganisation, München, 1986

^G De facto "V živém systému není žádné vně a uvnitř. "Viz již jmenovaný Fiala J.: Biologické základy poznání. Sciphi č.1, 1993, s.55

^H Zprávy Výzkumného ústavu psychiatrického, Praha, r.1976, č.30, s.125

^I "Objektivita je iluzí subjektu, že pozorování může být učiněno bez něho. Vzývání objektivity je zavržením odpovědnosti ve prospěch popularity." (Declaration of the American Society For Cybernethics, 1983)

⁶ Neubauer, Z., Fiala, J.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti, skriptum přednášek, záv. pob. ČSVTS při fyziol. ústavu ČSAV, Praha, 1986

⁷ Neubauer, Z.: Cesta za smyslem bytí a poznání, sborník přednášek cyklu Kybernetické problémy přírodovědy, ZP ČSVTS při VPZVÚ Praha, 1988

^J cituji znovu z jeho dopisu

^K Neubauer Z.: Pluralita světa a jednota vědění, ČTS-91-03, Nov. 19, 1991

⁸ Šafařík, J.: Cestou k poslednímu, Atlantis, Brno, 1992, str.600

^L Že to není možné, o tom svědčí fakt, že nikdy nebylo možno v léčbě nahradit osobu lékaře za nějaký druh automatu nebo stroje.

⁹ Dell, P., F.: Understanding Bateson and Maturana: toward a Biological Foundation for the Social Sciences, J. Marital and Family Therapy 11, 1-20, 1985

^M Neubauer,Z.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti, Praha 1986, str.238

^N Viz další připravovaná práce

¹⁰ Goolishian, H. A., Anderson, H.: Lidské systémy - před které problémy nás stavějí a jak s nimi pracujeme, překlad V. Strnad Kontext VIII – 4 - 1992, str.32

¹¹ Guntern, G.: Psychosomatic Symptoms, Indicators of a Disturbed Transactional Field. Vortrag anlässlich des 4. Congress of the International College of Psychosomatic Medicine, Kyoto, 1977

¹² Günter G.: Stres a mechanismy jeho zvládnutí v lidských systémech, Familiendynamik, VI, 1981, str.140-147

¹³ Dethlefsen, T., Dahlke, R.: Krankheit als Weg, C. Bertelsmann Verlag, München 1983

^O Goolishian, Andersonová

^P tamtéž

^Q Když však zvážíme velké množství způsobů, jakými organismus může dosáhnout příznaku, a velké množství způsobů, kterými lze očekávat odstranění symptomu, je skutečně odvážné tvrdit, že víme, co v tom kterém případě děláme. (viz naše práce: Pokus o třídění alternativních postupů, Konfrontace 11/ 1993, str.30)

¹⁴ Šafařík, J.: Cestou k poslednímu, str. 586, Atlantis 1992

¹⁵ Üexkühl von, T. (Hrsg): Lehrbuch der psychosomatischen Medizin, Urban & Schwarzenberg, Munchen,1979

¹⁶ Chvála, V.: Pokus o třídění terapeutických systémů, Konfrontace 11/1993, edit. J. Vybíral, Hradec Králové, str.30