Externalizace je terapeutická technika, která vznikala v průběhu osmdesátých let v ordinaci Michaela Whitea, australského rodinného terapeuta (1984, 1987, 1988) ve spolupráci s Novozélanďanem Davidem Epstonem.¹ Rozšířila se na americký a evropský kontinent a stala se středem pozornosti v diskusích řady rodinných terapeutů.² Salvadore Minuchim, nestor rodinné terapie, ve své přednášce o vývoji rodinné terapie na světovém kongresu psychoterapie v Hamburku v létě 1994 prohlásil externalizaci za techniku devadesátých let. Téma se objevilo i na mezinárodní konferenci systemické terapie v září 1994 v Praze.

V čem externalizace spočívá a co přináší nového? Mohla by se stát účinným nástrojem nejen rodinného terapeuta - specialisty, ale i somatického lékaře, když jeho běžné rutinní postupy selhávají? Naše vlastní zkušenosti s externalizací jsou zatím velmi slibné, a to právě při práci s psychosomatickým pacientem a jeho rodinou.

Podstata je velmi jednoduchá: Externalizace je postup, při kterém se v mysli pacienta a jeho okolí důsledně odděluje příznak od osobnosti. Pacient pak na příznak obrazně řečeno vidí a může s ním lépe bojovat. Nemoc se stává nepřítelem, jehož vlastnosti může ten, kdo příznakem trpí, studovat a poznávat. Ostatní se učí, jak podpořit dosud bezmocného pacienta. Ten pak získá moc se proti příznaku vlastními silami postavit a vítězit.

Externalizace je způsob rozhovoru, ve kterém oslovujeme zdravou část osobnosti pacienta a podporujeme ji proti příznaku. V neuvědomělé podobě externalizuje každý lékař, když stanoví diagnózu a pak získává pacienta ke spolupráci na vyléčení, odstranění nemoci, pokud jí oba dobře rozumí. To znamená, že každý z nich ví, co má udělat pro to, aby nad příznakem společně zvítězili. Např. lékař předepíše lék a pacient bude ležet a lék pravidelně brát. U pacientky - matky malých dětí - je třeba ještě i spolupráce a podpory její rodiny, která by měla zajistit hlídání dětí, aby matka mohla opravdu ležet.

Kdykoli najdeme pro symptomy vysvětlení, organický nález, provádíme vlastně externalizaci symptomu. Znamená to totiž, že obtíže mají objektivní podklad, vnímáme je jako na vůli pacienta nezávislé a důvěřujeme mu, že si je nemohl vymyslet. Když například při bolestech v kříži nalezneme sakralizaci, nebo lumbalizaci, oddechne si pacient i lékař. Jak dobře známe větu: "Konečně mi řekli, co mi je!" Obyčejně si neuvědomíme, že jde často o koincidenci nálezu a obtíží, shodu okolností, která jen usnadní přijetí pacienta. Nenapadne nás uvažovat o tom, proč pacient neměl obtíže před tím a jak to, že je nebude mít ani později, když přece sakralizaci či lumbalizaci bude mít stále!

Symptom není totéž co nález a dokonce i tehdy, když je nějaký "nález" objeven, může, ale nemusí být hlavní příčinou obtíží.

Co s pacientem, který se necítí zdráv, alespoň to tvrdí a chová se tak, ale my nemůžeme nalézt žádné vysvětlení? Teprve nyní začne být externalizace skutečným problémem. Protože při obvyklém způsobu ošetřování neumíme v takovém případě pracovat s externalizací, neumíme symptom oddělit od pacienta a společně si jej v rozhovoru "prohlížet" a porozumět mu, neumíme zpravidla takového pacienta ani léčit. Říkáme mu všelijak: psychosomatický, neurotický, hypochondrický nebo i "nemožný ", podle svého založení a slovníku, který je nám profesionálně a osobně nejbližší. Nic z toho však nepomáhá a nezbavuje nás ani pacienty pocitů bezmoci a selhání. Do vztahu pacient - lékař se vkrádá vzájemná nedůvěra.

White učinil jednoduchý, ale důležitý objev při práci s dětmi trpícími enkoprésou. Pokud se mu podařilo oddělit v mysli dítěte a jeho rodičů symptom od osobnosti dítěte, se kterým mluvil důsledně jako s tím, které je dost silné a chytré, aby mohlo nad symptomem vyhrát. Když se mu podařilo získat k tvořivě hravému postupu i rodiče, dítě se zlepšovalo mnohem rychleji než při dosavadním způsobu léčby. Terapeut deleguje dítěti moc a odpovědnost, sám se stává jeho konzultantem, který jej povzbuzuje v boji proti symptomu a pro podporu získává i blízké osoby v okolí dítěte.

Problém je uložen v jazyce a není snadno řešitelný. Princip je stále týž, ale cesta, jak jej realizovat, je s každým dalším pacientem nová, originální a vyžaduje tvořivé myšlení a pohotovou schopnost improvizace. Jinak mluví terapeut s dítětem, jiným jazykem oslovuje dospělého. Ve všech případech externalizační rozhovor snižuje v celém systému úzkost, autoakuzace a tendenci obviňovat druhé za nesnesitelnou situaci. Jako by musel za všechno být někdo vinen.

To samo přináší úlevu a uvolňuje se tak prostor pro uplatňování autosnačních zdrojů nemocného nejen v jeho psychice, ale i v rodinném systému, jehož je pacient součástí. Porozumění tomu, co příznak způsobuje jak jemu, tak ve vztazích v rodině i mimo ni, umožňuje změnit postoje, vztahy i celkový životní styl směrem ke zdraví. Symptomy v supra- systému mají tendenci v novém, pro ně nepříznivém klimatu, mizet.

Indikační šíře techniky je dnes široká, od poruch chování, přes poruchy příjmu potravy, nejrůznější somatoformní symptomy až po psychózy. Michael White opírá techniku externalizace teoreticky o práce Gregory Batesona³ (1972, 1979) a Michala Foucaulta⁴ (1965, 1973). Zatímco Bateson přinesl do medicíny znalosti z oblasti kybernetiky, antropologie a filosofie, M. Foucault analyzoval historický vývoj medicíny v západní společnosti. Ukazoval téma moci lékařů a bezmoci pacientů, značkování pacientů diagnosami, jako problém medicíny. Popsal vývoj vztahu společnosti k psychickým obtížím i zdroje obviňování člověka za příznaky považované za psychogenní.

Práce M. Whitea je spojena také s význačným fyziologem Humberto Maturanou (1972, 1987), především s jeho úvahami o lidské komunikaci jako "jazykování" (lanquaging) a tvrzením, že "Mysl nesídlí v mozku, ale je záležitostí interakce mezi lidmi". A ta má podstatu především sociální, nikoli biochemickou.

Externalizace navazuje na vývojovou řadu přístupů v rodinné terapii od strukturálního, přes strategický až k systemickému, s nimiž úzce souvisí. Je účinná ve všech případech, kde se při léčbě pacienta neobejdeme bez jeho aktivní spolupráce. Při zachování asymetrie ve vztahu lékař - pacient dostává pacient svůj díl moci i odpovědnosti za vývoj.

Neodmyslitelnou součástí techniky vedle externalizace symptomu je internalizace schopnosti pacienta s příznakem aktivně bojovat. V praxi se setkáváme s pacienty více a méně nadanými. Nadanému stačí ukázat cestu a náš způsob myšlení a sám jej uchopí a rozvíjí, stenicky hledá za naší podpory kroky k ozdravné změně. Vzdává se všeho, co až doposud posilovalo příznaky, zatímco on sám byl proti nim stále bezmocnější. S takovými pacienty je radost pracovat, s úžasem se stáváme svědky jevu, který by se mohl zdát pro technokraticky smýšlejícího odborníka neuvěřitelným: Pouhým slovem, a tedy psycho-sociální cestou, je možné působit na materiální procesy v našem těle, tradičně pokládané za procesy pouze biochemické.

V některém z dalších příspěvků bychom rádi doložili své tvrzení na kazuistikách.

V Liberci 10.5.1995