Rehabilitace v rámci komplexní léčby chronické bolesti

Rehabilitace v rámci komplexní léčby chronické bolesti

MUDr. V. Chvála, PhDr. L. Trapková

Jednotlivé obory jsou od sebe odděleny tak, že často jedna skupina zdravotníků neví, co dělá jiná. Mlčky předpokládáme, že máme všichni zhruba stejný pohled na nemoc a zdraví. Protože nemáme čas si posuny v názorech ověřovat, můžeme se dostat do situace, kdy každý doporučujeme pacientovi něco jiného, totiž právě to nejlepší. Zlobíme se, že kolega doporučil něco zcela opačného.

Proti těmto potížím slouží publikace zkušeností a názorů v odborném tisku. Jenže každý obor má svůj časopis a málokdo z jiného oboru stihne přečíst více než ten svůj. Mnoho z toho, co v tomto článku nabízíme odborníkům z oblasti rehabilitace, jsme publikovali jinde, především v Praktickém lékaři, v Kontextu, v Amireportu. Jsme si vědomi, že je třeba překračovat hranice oborů z výše uvedených důvodů.

Časová osa a komplexní terapie

Jeden z autorů před časem začal u chronických pacientů odebírat anamnesu způsobem, který později nazval časovou osou. Přes komplikovaný výklad efektu této techniky je princip velmi jednoduchý. Pacienta se podrobně vyptáváme na potíže, pro které přišel. Vedeme ho však k vybavení stále starších symptomů až do dětství a zaznamenáme jejich časovou posloupnost. Potom se vracíme od jeho narození zpět do současnosti, avšak tentokrát se zajímáme o události a jejich prožitek. Tak se dostane čas výskytu symptomů a události, které se v tu dobu staly, znovu k sobě, kam patří. Oddělila je od sebe v mysli pacienta nevědomá obrana, disociace. Stejným způsobem postupujeme i u dalších členů jeho rodinného systému.

Díky časové ose odstraňujeme disociaci mezi událostí a somatizací. Ta je přirozenou nevědomou obranou každého člověka před tím, co by neunesl, co ještě nedokáže zpracovat. Může to být cokoli, od smrti někoho z rodičů, ztráty partnera, dítěte, ztráty zaměstnání, onemocnění někoho v rodině až po těžká traumata, jakým je například týrání a zneužívání v dětství.

Vliv životních událostí na vznik nemoci je znám v psychosomatické medicíně dlouho, avšak autoři nemohli vyložit, proč je vliv nepravidelný, nevypočitatelný. Vytvořili dotazník životních událostí a teorii stresu, ale podle nich nelze předpovědět, který pacient bude na kterou událost reagovat vytvořením tělesného příznaku a který emočním prožitkem. Předpokládáme, že se to nedařilo proto, že v šedesátých letech ještě byla velká tendence i v oblasti psychologie hledat tzv.objektivní data.

Naše zkušenost vychází z docela jiné teoretické platformy radikálního konstruktivizmu a ze zkušeností rodinné terapie. Víme, že pracujeme vždy se subjektivním světem pacienta, který je uspořádán právě tak jak je, bez ohledu na objektivní data. Když je například dítě přesvědčeno, že dostávalo méně hraček než sourozenec, protože je matka nemilovala, nic na tom nemůže změnit opačné přesvědčení matky ani objektivní důkazy. To, že živé systémy obecně disponují výhradně svými vnitřními stavy, je základní poznatek radikálního konstruktivizmu. Byl formulován při výzkumu fysiologie vidění týmem, vedeným prof. H. Maturanou v r. 1979. Již dříve byl teto princip vysloven G. Batesonem v jeho filozoficky orientované práci Mind and Nature.

Většina současných interpretací klinických zkušeností žel vychází z opačného stanoviska. Hledáme objektivní, na pacientovi nezávislý důvod. Objektivní podklad obtíží je pro nás nutným předpokladem ke správnému léčení pacienta. Nalezneme-li cosi takového, je to doklad hovořící proti psychogenní hypotéze. Nenalezneme-li obtížím odpovídající tělesný nález, můžeme pacienta podezírat, že si vymýšlí, chce na nás vymámit nějaké výhody, které mu nepřísluší, v lepším případě mu doporučíme psychiatra s tím, že je tzv. "na nervy". Proto je tak vzácné potkat klinika, který psychogenní teorie bolesti uznává a umí s nimi v praxi zacházet.

Není divu, že pacienti touží po tom, aby byl objeven důvod bolesti v jejich těle. Štěstí mají ti, kteří náhodou mají nějaký výrůstek nebo jinou anomálii v oblasti, kde pociťují bolest. To odborníka uklidní. Zvlášť pokud si nepokládá všetečné otázky typu: "Proč to nebolelo dřív?", nebo "Proč to nebolí toho pacienta, kterého jsem viděl včera, když měl nález mnohem horší?"

Kdyby lékař odebíral anamnesu způsobem časové osy, možná by zapochyboval brzy o svém zdravém rozumu. Uviděl by, že bolesti s objektivním podkladem i celá řada dalších "řádně somatických" chorob začala v době, kdy se v životě pacienta odehrávaly dramatické sociální změny, kdy prožíval některé ze svých četných životních ztrát. Uvěřil by zvlášť tehdy, když by se s technikou seznámil sám na sobě. Přesvědčil by se skrze vlastní prožitek, že mechanizmu somatizace životní události a jejího vytěsnění jsme vystaveni stejně jako naši pacienti.

Časová osa nám přinese především lepší pochopení pacienta a jeho rodinného systému. Zpravidla zachytíme tři generace. Můžeme velmi rychle vstoupit do příběhu pacienta tak, abychom mu co nejméně škodili. Když se pak rozhodujeme o intervenci, bereme automaticky ohled na celkovou situaci pacienta, na stav jeho tělesných soustav, na stav jeho psychiky, na ostatní členy rodiny i na ostatní kolegy, kteří se tak či onak ve věci angažují. Jen tak můžeme z našeho hlediska považovat léčbu za komplexní.

Rozhodneme-li se léčit, plánujeme léčbu s vědomím toho, že chceme-li odstranit chronický symptom, musíme pomoci pacientovi změnit systém, v němž uvízl. K tomu bude muset projít obloukem od přijetí přes realizaci změny až po bezpečné odpojení z léčby. Léčit pacienta jen k úlevě bez možnosti navodit změnu, je někdy až dost. Mnohem častěji je to však jen dobrý zdroj celoživotních příjmů lékaře a farmaceutických firem. Rehabilitace je v případech chronické bolesti významnou součástí komplexní terapie.

Rehabilitace jako součást komplexní terapie

V málokterém způsobu ošetřování je terapeut s pacientem v tak těsném tělesném kontaktu, jako při rehabilitaci, je-li prováděna přímo terapeutem při masáži, mobilizaci a podobně. Podstatnou složkou mnoha psychosomatických onemocnění je úzkost. S tou každý z nás zápasí po celý život. Nejlepším lékem na úzkost je od narození tělesný kontakt, blízkost. Je bláhové se domnívat, že masáž nebo mobilizace má hlavně somatický efekt.

Už Freudův žák W. Reich pochopil, že emoční konflikty mají zásadní vliv na změny dýchání a svalového napětí. Na rozdíl od svého učitele byl přesvědčen, že nestačí nevědomou obranu emočního konfliktu jen odkrýt a konflikt pojmenovat nebo interpretovat, je třeba pracovat i s jeho tělesným projevem. Vypracoval techniku dechových a tělesných cvičení, kterou k léčbě s úspěchem používal. Zatím co při běžné rehabilitaci emočním projevům pacienta nevěnujeme pozornost, cílem Reichovy terapie bylo uvolnění nevědomých emočních konfliktů. To vedlo k úzdravě pacienta. Příznak se nevracel.

V téže době jako W.Reich v Německu pracoval lékař Johannes Ludwig Schmitt. Svou klinickou zkušenost zpracoval do rozsáhlého díla. Filosofie jeho rehabilitace je velmi podobná Reichovi, který vyšel z psychoanalýzy. Není nám známo nic o tom, že by se oba autoři znali. Avšak jeho přednášky obsahovaly stejně tak jako Reichovy poznatky o vlivu ranných dětských zážitků a emočních konfliktů na dechovou vlnu a na napětí jednotlivých svalových skupin. Kontrakturu je třeba odstranit a svalovou skupinu zapojit do dechové vlny. Při uvolnění chronické kontraktury se často objeví emoce, s níž bylo napětí svalové skupiny svázáno. Terapeut, který tyto souvislosti zná, je schopen s vynořenou emocí pracovat a využít toho ve prospěch pacienta.

Když pozorně studujeme Schmittovu techniku, zjistíme, že objevil systém tělesných interpreací podobný akupunktuře. Ke konci života (zemřel 1965) skutečně začal používat i jehel. V té době však nebyla akupunktura v Německu příliš obvyklá a dr.Schmitt měl proto potíže s kolegy.

Kasuistika

Uvedeme případ asi 45-leté ženy, která přišla pro dlouhodobé bolesti hlavy. Začínaly v zádech nad levou lopatkou, odtud vystřelovaly do hlavy, kde končily v jizvě na čele. Bolesti byly jedinou její starostí, zato ji však na určitou dobu zcela vyřazovaly ze života. Byla léta šťastně vdaná s mužem o mnoho let starším. Manželství zůstalo sice bezdětné, žena však uváděla, že se s tím vyrovnala.

Z analýzy pomocí časové osy bylo zřejmé, že se bolesti hlavy objevily asi ve 14 letech, v období těžkých angín. Nebylo překvapující, že se v té době její rodiče rozvedli a že se stěhovala spolu s matkou k jejímu novému muži. Nic podrobnějšího o této době však z úvodního rozhovoru nevyplynulo. Jizva na čele měla původ v nehodě v 6 letech. Porazila ji motorka, když šla s babičkou. Plán léčby byl prostý: série tradiční akupunktury se zaměřením na symptom s poznámkou, že je možné, že skutečná příčina chronicity obtíží souvisí nějak s jizvou a traumatem ve 14 letech.

Akupunktura pacientce ulevovala, avšak bolest recidivovala. Jsme zaměřeni na tzv. krátkou terapii.^a Už po 15. sezení obyčejně obhajuje terapeut svůj postup na poradě týmu. Nedosáhneme-li vyléčení ani do 40 sezení, je třeba dobře zvážit, zda má smysl v léčbě pokračovat tímto způsobem. Pacientka byla s akupunkturou spokojená a patrně by byla chodila dodnes. Pro zřejmou stagnaci jsme však změnili strategii. Po desítkách akupunktur prováděných 1x za 14 dnů, jsme navrhli pokračovat v léčbě masáží dle Schmitta.

Na šestou masáž přišla pacientka s velkou bolestí hlavy.

V oblasti mezi Th 2-4 blíže k pravé lopatce byla trvale bolestivá kontraktura nesledující dechovou vlnu. V této oblasti byl také trigger point vyvolávající bolest v jizvě na čele. Práce v oblasti lopatek a šíje byla obvykle bolestivá. V druhé třetině hodinové bodyterapie si pacientka prudce sedla, nezadržitelně začala plakat a oznámila terapeutovi: "Já vám to musím říci". Pak vypravovala, co se vlastně ve 14 letech stalo.

Matka se rozvedla s otcem, vzala si jiného muže, ke kterému se obě nastěhovaly. To jí moc nevadilo, měla nového otce velmi ráda, dokonce tak, že se do něho zamilovala, on bohužel porušil incestní barieru a měl s ní pohlavní styk. Ani to nebylo nejdůležitějším zdrojem traumatu. Babička s otcem zjistili, co se děje a celou věc zveřejnili. Žili na malém městě, matčina partnera zavřeli, z lásky byla senzace pro celé město. Zranění z celé události je dodnes velmi živé. Pacientka později s překvapením konstatovala, že vůbec nevěděla, že tuhle událost v sobě dosud nosí se vší její bolestí. Velmi se jí ulevilo. Bolesti hlavy se však stále vracely, jizva na čele bolela.

Asi o 3 sezení později se terapeut před bodyterapií cíleně vyptává na jizvu. Už věděl, že při havárii v 6 letech byla přítomna babička, že to byla ona, kdo celou akci s nevlastním otcem udal. Pak během práce na aktivaci plné dechové vlny pacientka znovu pláče. Sama pospojuje události do smysluplného celku. V 6 letech ji porazila motorka. Nestalo se nic vážného, ale babička se lekla a dítěti vyhubovala za neposlušnost. Stěžovala si rodičům na dítě. Pacientka si jasně uvědomila, že k přejití ulice dostala tehdy pokyn od babičky. Celá záležitost byla nespravedlivá. Jizva od té doby ztělesňovala nespravedlnost. Ozvala se vždy, když se podobná emoce po ukřivdění v životě pacientky vyskytla. Tentokrát je už efekt mnohem stabilnější. Pacientka sama porozuměla mechanizmu, který bolest vyvolává.

Závěr:

Je pozoruhodné, jak znovu a znovu jsou psychosociální souvislosti nemocí zapomínány. Somatizace emočních konfliktů byla mnohokrát objevena, aby ji další generace lékařů znova podceňovaly. Předpokládáme, že tento proces má mnoho důvodů. Mechanické představy o nemoci zvláště v oblasti pohybového aparátu jsou tak lákavě jednoduché. Je těžké přijmout, že je člověk víc než dokonalý stroj.

Jakmile se začneme zabývat psychikou nemocného, ocitáme se rázem v nepřehledném terénu nekonečně rozmanitých variant, jaké umí vytvořit jen živý organismus. Nemáme se oč opřít, ztrácíme půdu pod nohama. Časová osa nám znovu vrací rovnováhu. Nabídne nám množství přirozených hypotéz, které mají tu výhodu, že vycházejí přímo ze životního příběhu pacienta. Vyžaduje to samozřejmě výcvik, zkušenost, jako každá odbornost.

^a Krátká terapie je terminus technikus pro psychoterapeutické techniky nepřesahující 40 sezení. Ve světě se rozvíjí pod tlakem pojišťoven a vedla k rozvoji strategické terapie v Palo Altu a v tzv. Milánské škole.