O spících mužích a nenasycených ženách aneb o Anorexii

Chvála, V., Trapková, L.

Na kasuistických seminářích psychoterapeutické fakulty v Praze v letech 1994 a 95 jsme seznámili posluchače postupně s řadou našich případů. Měli jsme v úmyslu každou z přednesených kasuistik zpracovat a na konci semináře dát absolventům k disposici text. Ukázalo se, že na to nikdy nezbylo dost času. Proto aspoň jednu z nich:

Muži je její volání o pomoc nesrozumitelné, bagatelizuje jej v duchu známého aforismu: "Žena neví, co chce a nedá pokoj, dokud to nedostane." Neumí odpovědět a začne nedostatkem sexu sám fyzicky strádat. Cítí se nespravedlivě okrádán o něco, nač myslí, že má přirozené právo. Jeho hlad jen dál zhoršuje situaci mezi manželi, muž je tím méně schopen začít uspokojovat ženu tak, jak to nikdy vědomě nedělal a hlavně nerozvíjel.

Do téhle situace fatálního nedostatku a neporozumění mezi ženou a mužem, dorůstá dcera, která má cestu k ženství zatarasenou trním. Jak se má identifikovat se zralým, spokojeným ženstvím, když má matku vyčerpanou, plačtivou, hádavou, nedůtklivou, která kudy chodí, tudy svou ženskost proklíná a odpovědného činí otce. Dívčí probouzející se erotika potřebuje kromě matčina jemně rivalizujícího povzbuzování také pochopení a bezpečné přijetí mužem-otcem. Jde o procesy převážně nevědomé, a tak nepřekvapí, že sexuálně strádající otec staví mezi sebe a rozkvétající ženství ve svém dítěti hráz, aniž plně ví, že tak činí, aby zabránil čemukoliv, co by mohlo připomínat incest. Vývoj zrající dívky se tragicky zastavuje, chybí jí k růstu základní živiny jak ze strany matky, tak otce. Obraz mentální anorexie je toho logickým zhmotněním. Tělo se rozhodlo, že nebude růst, ztrácí menstruaci, korunní atribut ženství, a hubne.

To, na co se matka celý svůj dospělý život adaptovala, na duchovní nespřízněnost s mužem, stane se u dcery v období oddělování od rodiny smrtonosným; dcera somatizuje matčinu úděsnou podvýživu. Co dospělý organismus umí nahradit, je pro rostoucí organismus životně nezbytnou esencí.

Je třeba čtenáře upozornit, že schéma, které jsme právě velmi stručně popsali, je výsledkem naší opakované zkušenosti. Kdykoli se však setkáme s novou rodinou, nemůžeme předem spoléhat na to, že se toto schéma naplní. Vždy musíme začínat znovu. Trpělivě vyčkáme, kdy a zda vůbec další rodina projde stejnou cestou jako ti, kteří pomohli naši zkušenost utvářet. Můžeme jim napomáhat, ale objev musí udělat každá rodina sama. Jsme otevření tomu, uvidět i docela nové, pro nás nečekané varianty vývoje rodiny a nové možnosti řešení krize v "hladovém trojúhelníku". To je také zdrojem stále dalšího prohlubování naší zkušenosti.

1. setkání (15.12.94)

Přišla vyděšená rodina, kterou k nám doporučil dětský lékař. Rodiče se shánějí po pomoci asi od října, kdy si začali všímat, že dcera Míša nepřirozeně hubne, ztratila menses. Volali na linku důvěry, tam jim dali číslo jednak sem, jednak na dětské oddělení nemocnice, kam šli dřív. Dostali za úkol sledovat příjem potravy dítěte, musí jíst 5x denně. Doktorka Míšu váží a zkoumá její tělesný stav. Jednou mluvila Míša i s psycholožkou, neví co jí říkala, jen ji "z toho rozbolela hlava". Rodina je na rozpacích, kam mají chodit. Když v nemocnici sdělili, že jsou objednaní také k nám, paní doktorka řekla, že by nebylo dobré kombinovat léčbu na dvou pracovištích. Dala jim termín zlepšení do konce roku s tím, že když se Míše nepovede přibrat, bude si muset do nemocnice lehnout.

Váží 48 kg, je bledá s nezdravým ruměncem ve tváři, propadlý hubený obličej s malým nosíkem nahoru, více po matce, ledové ruce, zimomřivá. Doma se začala chovat pečlivě, uklízí, chtěla prý dokonce mámě zamést schody. Ta říká: "Jsem ráda, že si všimla, že taky potřebuji pomoct, ale teď ji to ani nemůžu snad nechat dělat". Matky nesyceny otci, mají tendenci vyžadovat péči po dětech a vlastně je skrytě přetěžovat. Ve slovníku těchto rodin bývá žádost o péči zahalena do požadavků pomáhání v domácnosti.

Otec naší rodiny je velký chlap, úzkost a strach o dceru ve velkém medvědovitém těle. Je zoufalý, na dceru tlačí, dokonce "ji jednou seřezal, že měla jelita, ale nepomohlo to". Vláďa ho pochválil, že se takovým způsobem obětoval, udělal pro dceru jistě, co mohl. Ona teď ví, že mu na ní hodně záleží. Ale jak jinak jí mohou rodiče pomoci?

V září se nahromadily změny. Odešel starší syn Petr. Chtěl studovat, ale nedostal se na vysokou školu, teď zůstává ve vzdáleném městě a pracuje. Míša nastoupila na střední školu, před tím měla 67 kg. To bylo pro ni moc, takže se rozhodla držet dietu. Matka ji zprvu podporovala. Vyptáváme se, jestli nemá také ona potíže s jídlem, protože se zdá, že dcera ji držením diety hodně imponovala. Ano, matka má problémy s váhou celý život. Ptáme se otce, zda o tom ví, a zda žena pečuje o svůj vzhled kvůli němu. " Ne, na mě ony nedají ", řekne.

Dcera nejprve vynechávala sladkosti, váha rychle klesala, takže v říjnu již nedostala menses a hubnutí se nezastavovalo. To už se matka začala bát. Dcera nezvracela a jídlo neschovává.

Začínáme s externalizací, metafora lovce a medvěda, kteří jsou v jednom klubku v zápase na život a na smrt. Zvenčí nelze pomoci, abychom neskolili lovce místo medvěda. Míša je v jednom klubku s Anorexií, a my zvenku nevíme, jak jí pomoci. Externalizovaný příznak personifikujeme, hledáme pro něj jméno a zkoumáme, jaké má vlastnosti a co komu v rodině způsobuje. Zde personifikujeme Anorexii.

Nyní je podstatné se spojit s její lékařkou a s psycholožkou, které již s léčbou začaly. Myslíme, že bychom mohli u nás pracovat na externalisaci, somatickou část nechat ke kontrole pediatričce. Domlouváme se na deseti konzultacích k nastolení změny. (Při loučení po devátém - posledním sezení se nám matka svěřuje, jak nám nedůvěřovala. Byla přesvědčená, že z tak beznadějné situace není možné se dostat za tak krátkou dobu.)

2. setkání (16.12.94)

Vláďa rekapituluje časovou osu rodiny³, Lída ji drobnými poznámkami komentuje. Např. matka, otec i dcera se narodili všichni jako mladší ze dvou sourozenců, všímá si nakupení symptomů rodiny v čase. Pozorně naslouchá. Matka působí nejuvolněněji, otec jakoby kolísal mezi zvědavostí a plachostí. Míša je ztělesněná plachost. Oči dokořán, střídavě jimi objímá oba rodiče, dnes víc otce, který sedí vedle ní, matka naproti. Během sezení se osmělí a dovolí oční kontakt i s námi, ke konci se trochu odváže a stane se vyčítavou k otci, že o sebe nedbá, že je nervózní, musí se kolem něho po špičkách. Proč? Otce bolí poslední dobou žaludek. Zná to z dřívějška.

Postupně mapujeme prostor rodiny, ve kterém se usídlila Anorexie jako kukačka v hnízdě, zavádíme externalizační slovník.

Jsme pozorní k jazyku, který rodina přirozeně používá. Vyjímáme a zdůrazňujeme jejich obraty a celé metafory, které odpovídají představě, že anorexie leží mimo osoby v rodině, je v rodině přítomná jako příživník.

Události měly rychlý spád. Tady se hodí metafora o sněhové kouli. Dokud je malá, je s ní legrace. Když se vymkne kontrole, ničí. Upozorňujeme, že se v rodině nakupily změny. Bratr maturoval a odešel v září z domu. Míša skončila základní školu a nastoupila na střední školu. Do školy nechodí, zůstává v pracovní neschopnosti doma. Z neverbálních projevů Míši je jasné, jak touží mít rodiče blízko a jak jí ani současný stav, vynucený Anorexií, nestačí. Je třeba naší opatrnosti, aby se s touhou po blízkosti rodičů neskrývala. Ke konci sezení se podaří externalizačním slovníkem nabídnout Míše, že právě tahle touha patří jí a ne Anorexii a že by si měla blízkost rodičů nyní dopřát, pokud je to jen trochu možné. V Míšiných očích vidíme úlevu.

V otci se ozvou pocity viny, že se dětem málo věnovali. Byly hodné, dobře se učily, nebyly s nimi problémy. Kreslíme obrázek dívčí postavy, kterou zezadu ohrožuje beztvará Anorexie. Vláďa využije bezděčně téhož obrázku později, když vysvětluje otci fyziologické poměry v jeho žaludku. V beztvaré Anorexii na obrázku náhle zahlédneme anatomickou podobu žaludku. Zatím jsme hodně aktivní, střídáme se ve vysvětlování strategie, jak na Anorexii vyzrát.

Výhodou práce ve dvou může být jakýsi "stereoefekt". Účinnost vkládaného obrazu se násobí, když žena a muž, každý jinými slovy prostorově z jiného místa, potvrzují jeden druhého. Zde si uvědomujeme, že rodina nám kontextem i fyziognomií připomíná jinou rodinu s adolescentem, kde dcera měla projevy deprese v podobné konstelaci.

Domlouváme se, že pacientem je i otec, dnes je zhoršený, bolest žaludku vrcholí. Není důvodu, proč by měl někdo z nich trpět na úkor jiného, nebo by se mělo pečovat o jednoho více než o druhé.

3. setkání (6.1.95)

Míša tvrdí, že se cítí lépe, ale rodiče nespokojeně upozorňují, že šla zase s váhou dolů. Celková situace v rodině je horší. Denně Míšu váží, dohlížejí na jídlo, jak se domluvili s paní doktorkou. Otec se nad nedostatečnými porcemi jídla rozčiluje. Dcera naopak kontroluje jeho příjem potravy. Říká mu: " Plácáš pátý přes devátý". Je v tom výčitka, že by si mohl přivodit zase zdravotní potíže. Také s matčinou stravou není Míša spokojená. Ta jí moc sladkého, váží se s dcerou, a přibírá. Způsob, jakým mluví o konfliktním tématu, je nápadně mírný.

Dlouho nám trvá, než si Míša troufne zmiňovat o tom, že se doma také rodiče hádají. Jak ona to snáší? Stále visí očima na rodičích, jako posledně. Když se odhodlá o něčem slovně vyjádřit, neprosadí se, musíme jí dopomoct, podtrhnout to, zdůraznit. Je to tak nenápadné, že by to zaniklo.

Od začátku externalizujeme a jsme opravdu teprve na začátku. Nikomu z nás nejde odlišit Anorexii od Míši, a Míša si Anorexii hájí, aniž odlišuje, že hájí Anorexii a ne sebe. Kreslíme obvyklý obrázek boje dítěte s Anorexií a ztěží odhadujeme, co jsou zbytky projevů zdravé Míši.

V teorii externalizace předpokládáme, že původně zdravá osobnost byla napadena symptomem, proti němuž se stávala stále více bezmocnou. V léčbě postupujeme opačným směrem. Posilujeme v osobnosti to, co zůstalo autentické, aby se samo dovedlo vzepřít proti Symptomu, a osvobodit se.

Je rozhodnuto o hospitalizaci Míši. Pediatr chce, aby se mimo rodinu naučila lepšímu dietnímu režimu. Předpokládá, že když Míša uvidí zdravý příklad v ostatních dětech, začne lépe jíst. Navrhujeme, že se s lékařkou domluvíme a pozveme ji na příští sezení a rodinou k nám.

4. setkání (13.01.95)

S paní doktorkou se vidíme poprvé před rodinou a velmi rychle se s ní sladíme. Je výborná. Míša strávila týden v nemocnici. Vracíme se k hospitalizaci. Nebylo to tak hrozné, jak Míša očekávala. Pracujeme s interakcí, ukazujeme rozdíly v možnostech vcítění. Na metaforách ukazujeme Míše, jak je důležité, aby osobám, které by ji mohli podpořit, sdělovala slovy, nejen neverbálně, co potřebuje, jak se cítí.

Vláďovi se zdá rodina zpočátku ztuhlá, přičítá to v duchu přítomnosti lékařky, obává se, že se rodina před ní necítí volně, aby mluvila o problémech léčby, ale během sezení se Vláďova obava zcela rozplyne. Jde spíš o to, že rodina nesnadno verbalisuje. Matka to na konci vysloví. Je jí líto, že Míša vidí věci tak, jak se to dnes ukazuje (tak těžké), a řekne: "My si to neumíme říct".

Ve chvíli kdy se zdá, že se slovy nedostaneme dál, nabízíme plastelínu s obvyklou instrukcí, aby vytvořili obraz své rodiny. Míša: Nejdřív, že ji nic nenapadá. Nabízíme, aby tedy vzala kus plastelíny do ruky, třeba nápad přijde sám. Srolovala ho rozpačitě do mušle (ženský prvek), pak ho přežmoulá do podlouhlého tvaru (mužský prvek), a postupně stále záměrněji protahuje tvar do dlouhého hada, kterého nakonec pevně zaváže do složitého uzlu. Vybrala si kus barevně smíchané plastelíny, která vypadá vesele, žlutá, modrá, zelená (v kontrastu k matčině šedivé).

Otec, který komentuje své umělecké neschopnosti s humorem, je nejdříve hotov. Zdá se, že je netrpělivý, to se ukazuje i v jiných situacích. Těžko snáší protahování problémů. Vykoulí tři rovnocenné malé kuličky. Vedle nich jednu menší a kousek dál další dvojici stejných kuliček, všechny ze stejné směsi relativně veselých barev plastelíny. Centrální umístění.

Matka je nejpomalejší, nejvíc se rozmýšlí. Syna si v mysli ponechá, nezapomněla na něj, ale vůbec jej neznázorní. Vyjádřila problém etiologicky nejvýznamnější: odchod syna z rodiny? Její rodina má podobu čtyř kusů k jídlu: Hřib (otec), hruška (matka), třešničky ("veselý pes") a "oříšek" ("Míša je náš oříšek").

Když o výtvorech mluvíme, nejdéle se zdržíme u zpodobnění rodiny Míšou. Bohatě asociujeme. Nabízíme matce, aby uzel dcery, nad kterým se rozplakala ("To přece nemůže být pravda."), upravila do tvaru, který by jí byl přijatelnější. Obává se do výtvoru zasahovat. Když ji ale znovu vybídneme, dovolí se dcery, ta ráda souhlasí. Matka pak rázně vezme uzel, překotně ho rozváže a položí na podložku hada stočeného do otevřeného, klidného tvaru spirály. S tím náhle nesouhlasí otec. Vyhrkne: "Je to moc otevřené". Ale pak se zarazí a dalšího zkoumání svého neklidu se vzdává. Ani nabídky, aby to zkusil předělat, nevyužije. Dcera jej vysvobodí, když tvar opraví. Je podobný matčinu, ale uzavřenější. Otci se viditelně ulevilo. My máme možnost upozornit, jak se Míša do otce dobře vcítila, aniž musela použít slov. Necháme si pro sebe, že tomu tak asi nebývá z druhé strany.

Ve váhání otce před Janiným výtvorem se nám znovu vynořuje představa hladového trojúhelníku: Dcera svými tvary láká otce, touží po něm. Minule Míša říkala, jak jsou spolu málo, dnes i otec na konci sezení při řeči o pocitech viny říká, "málo jsme se jí věnovali". Ale otec vždycky ztuhne, jako by se obával dotknout se dceřiných věcí. Přitom Míša se na něj stále dívá jasným dětským pohledem, který hodně vyzývá k blízkosti.

Když se dohadují, kdo bude další na řadě, otec projevuje netrpělivost a nakonec nerozhodnost. Začne mluvit překotně o sobě, přehlédne, že jsme si domluvili pravidla o pořadí, a už začne vysvětlovat, co svým obrazem myslel. Vláďa ho trochu zabrzdil, vtipkuje, aby otec "nekazil hru".

A opravdu. Otec začíná s tím, že vůbec neví, co by to mohlo být. Míša taky neví. Začneme tedy my. Obrázek matky je pro ostatní nejméně čitelný, je titěrný a na okraji velké plochy světa. Rodina nemá hranici, ale všichni se drží blízko sebe. Syn zřejmě chybí.

Nakonec jdeme k výtvoru otce. Už nám prozradil, že nejmenší kulička je pes. Míša nás překvapí, nechce být stejně velká jako dospělí členové rodiny. Zřetelně a rázně to prosadí. Chtěla by kus sebe dát psovi, aby se zvětšil. Udělá to, a sama se tím zmenší na úroveň psa.

Objeví-li se v našich rodinách v projekcích pes, všímáme si metafor o nich zvlášť pozorně.

Téma otevřenosti a uzavřenosti, jak se zdá, je obsaženo jak u otce tak u Míši. Nejméně u matky. Na konci rekapitulujme sezení. Když se ptáme znovu matky, jak je jí, vyhrknou z ní pocity viny: "Museli jsme něco udělat špatně, když to tak dopadlo. Špatně jsme ji vychovali". Necháme ji vyjádřit se a pak o tom mluvíme. Věci "nedopadly", protože jsou v běhu, vyvíjejí se, jen se přechodně zauzlovaly. Matka ví, jak uzel rozmotat. Kolegyně se přidává a komentuje rozdíly v pojetí problému. Dcera vidí věci zauzlované celou rodinou, kdežto matka tvrdí, že oříškem je dcera. Tady se hodí znovu poukázat na nezbytnost oddělit problém od dcery, není totožný s dcerou. Už to vidí Míša zřetelněji?

Shodují se, že se jim dnes ulevilo. Mluvíme ještě o hospitalisaci. Kolegyně pediatrička si pochvaluje, jak i pro ni bylo dnešní sezení důležité. Poznala víc rodinu, další hospitalisaci nepokládá za nutnou. Jedou si do nemocnice pro Míšiny věci. Další sezení s rodinou za týden.

5. setkání (20.01.95)

Dnes celá rodina i se synem Petrem. Ten byl včera na semináři o poruchách příjmu potravy. Zajímá se o studium psychoterapie a chystá se na cvičnou hospitalizaci v Kroměříži.

Nedorozumění si vzájemně vysvětlují. Petr se málokdy rodičům postavil. Konfliktní situace spíš opouštěl, i když bývaly někdy velmi tvrdé. Před maturitním plesem otec ostříhal synovi vlasy proti jeho vůli před půlkou ulice. Tak se mohlo pochopitelně stát, že se Petr na odchod dlouhou dobu připravoval, ale rodiče to nemuseli vnímat. Odchod byl pro Petra jen samozřejmým a přirozeným výsledkem vývoje, kdežto rodiče a Míšu překvapil.

Petr nechával rodičům jejich mínění, nehádal se s nimi. Většinou o svém odlišném postoji nikoho nezpravoval. Asi by ho neslyšeli. Zdá se, že s Míšou je to podobné. Taky si nedovolí otevřeně se prosadit tam, kde by asi prohrávala. Anorexie nabídla Míše problematickou zbraň. Zatím si ji Míša hájí, nebezpečí si neuvědomuje. Zdá se, že sekvence s pátráním po souvislostech potíží v rodině s odchodem Petra Míšu neposiluje. Tváří se stále znechuceněji.

Petr popisuje, jak se doma nemluví o ničem jiném než o jídle. Když měli přestat s vážením, matka se pořád ptá Míši, zda se opravdu nevážila - a Míša se začne vážit. První co řekne matka, když přijde domů: "Tak co jídlo, jedlas?" A Míša skape. Má k tomu velmi blízko i dnes.

Jejich obvyklé interakční vzorce se objevují i tady, máme možnost na ně ukázat v konkrétní situaci. Zakážeme rodině do příště mluvit o jídle a o vážení, vážení mají nechat na paní doktorce. Otec se prudce ohradí proti formulaci "zákazu", rád by slyšel, že to jen není potřeba. Ukážeme, že otec prožívá totéž, co Míša tváří v tvář jeho zákazům.

Je představitelné, že se dřív dosycovala matka u syna tím, co ne dost dával otec. Odchodem syna se změnila situace matky. Je ve vnitřní logice věci, že na uvolněné místo po synovi byla k hladovějícímu páru vtažena dcera. Vznikl nový "hladový trojúhelník " matka - otec - dcera.

Podařilo se jim splnit úkol asi na 75%, jak soudí Míša. Rodiče nemluvili zbytečně o jídle, matce se ulevilo, hned když odcházela minule od nás. Byla ráda, že jsme z ní sňali odpovědnost, za ten týden Míša neumře. Míša si to pochvaluje, lépe se soustředí, na jídlo už tolik nemyslí. Je silnější proti Anorexii? Ještě si tím nemůžeme být jisti, i když to odkývá.

Otec má tendenci vyzdvihovat, co zůstává stejné. Na modelu z plastelíny ukazujeme význam posilování pozitivních drobností. Tak si i on na něco vzpomene: Míša chodí za kamarádkou a v tom vidí otec zlepšení. Pochválíme ho.

Přenášíme pozornost také na věci, které nevyhovují. Jak by bylo možné je změnit, aby se všichni cítili lépe. Matka požádala manžela, aby k ní byl pozornější. Otec na to dobromyslně, že ví, že by měl koupit nějaké hřebíčky. Matka sice kývá, ale my tušíme, že o tohle jí nejde. Míša nám pomůže. Zaútočí proti otci s tím, že bývá na matku hrubý a že se to Míše nelíbí, nesnáší to. Zdůrazníme, jak je důležitě sdělovat si nepříjemné věci, umožňuje to změnit je.

Matka má asi tři dny pásový opar a je doma s Míšou. Ta ještě nechodí do školy. Matka se raduje, že Míša už myslí na to, že by šla do školy. Tedy i matka už zahlédla zlepšení a naději. Všimli jsme si, že pásový opar zná i Míša. Měla jej asi před dvěma lety.

Bratr psal z Kroměříže, někdo z rodiny by mohl za ním přijet v rámci jenom cvičné terapie. Otec se ptá, zda by tam neměli poslat Míšu. Ta by chtěla. Zpochybňujeme léčení na dvou místech. Navrhujeme, aby si do Kroměříže udělali výlet rodiče.

Další sezení za týden, nechceme nechat dlouhé intervaly. Zlepšení je dosud velmi křehké.

7. setkání (10.2.95)

Matku zaskočila prudká reakce dcery, neví proč tak reaguje. Tohle se během sezení několikrát opakuje, matka se dovolává pochopení, nerozumí, proč Míša chce či nechce to či ono. Matčin nápor Míšu probudí, takže jí dokáže říkat svoje důvody. Ta je v prvním okamžiku formálně uzná. Tvrdí, že jim rozumí, vzápětí je však smete se stolu jako by nebyly důležité.

Ukazuje se, jak je Míša sama slabá, když se má prosadit. Zdá se dokonce, že je aktivní v tom, jak péči matky přitahovat. Chystá se na talentové zkoušky, nosí obrázky jakémusi výtvarníkovi a matka ji doprovází. Když navrhujeme Míše, že by si mohla zajít k učiteli sama, nechce se matčina doprovodu vzdát. V téhle situaci si všimneme, že matka mluví v množném čísle, jako to dělají matky miminek. Otec podtrhne, že Míše odjakživa chybí zájmy. Tak oba rodiče kotví právě to, co bychom naopak potřebovali oslabovat. Vyzdvihují nevíru v její samostatnost a nezávislost.

Ona sama by už ráda do školy, chtěla by už z domu vypadnout jako bratr. Hrozí však nebezpečí, že nebude vědět jak, kam a proč, a to bude rodiče svádět k tomu, aby jí radili, doporučovali, přemlouvali, přikazovali, tedy zase nic, co by podporovalo růst. Pediatrem má zatím nařízeno být doma, aby "měla správný dietní režim". Tohle všechno otevíráme s beznadějným pocitem, že k realizaci je ještě daleko.

Znovu ztvárňujeme postavu Anorexie, konflikt mezi Míšou a rodiči modelujeme. Jako by Anorexie našeptávala Míše do ucha: "Zvaž si to jídlo, zvaž se, určitě jsi přibrala...". Nabízíme matce, zda by nechtěla tuhle roli aspoň pokusně za Anorexii vzít. Ona kupodivu myslí, že ano. Bavíme se tou představou, a současně nedůvěřujeme matce, že to dokáže. Každopádně to ukládáme do příště jako úkol.

Další úkol je pro otce. Ve sporných věcech nechá rozhodnout Míšu. Otec se dnes hodně zlobil, dokonce se s Míšou před námi chytli. Míša prudce odporuje. Konečně. Zdá se, že během sezení Míša obživla současně s tím, jak ji povzbuzujeme, aby prosazovala sebe proti rodičům, když oni nesouhlasí. Vidíme však, že ji Anorexie pořád ještě má. Vypadá jako zvadlá květinka.

To je velmi obtížná věc k pochopení při práci s anorexií. Dítě pod nadvládou Anorexie je velmi odolné vůči rodičovské i terapeutově moci. A přesto je třeba ho povzbuzovat, aby se naučilo vůli rodičů vzepřít. Potíž je totiž v tom, že jedinou oblastí, kde dítě vzdoruje, je jídlo. Jakoby se tady soustředila všechna jeho moc, určená k oddělování od rodičů.

8. setkání (18.02.95)

Pracujeme v sobotu, měl se konat seminář s lékaři o rodinné terapii. Na poslední chvíli bylo nutné ho z organizačních důvodů zrušit. A tak jsme tu s rodinou nakonec sami. Videozáznam.

Měli jsme bezprostředně před tím čas podívat se na předešlé sezení a navíc jsme znovu mluvili o ženské a mužské roli. S úžasem zjišťujeme, kolik jsme z takové přípravy mohli zúročit během následující konzultace.

Už do čekárny jdou jako pohřební průvod. Vedou Míšu, která vypadá zvlášť slabá, vrávorající, zubožená. Otec sevřený, navenek stále jako skála, nehybný balvan. Matka dnes vypadá velmi špatně, snad nejhůř. Má oteklou pravou tvář po operaci dásně pro bolesti zubů. Špatně se jí mluví.

Každé somatizace, která se v rodině během naší práce objeví, si všímáme a pokládáme ji za součást terapeutického procesu.

Míša je ostříhaná, kdyby nevypadala tak špatně, účes by jí slušel. Máme opakovanou zkušenost, že náhlá změna vzhledu, nápadné je, že především v účesu, signalizuje příznivou prognózu. Obvykle je první známkou ochoty ke změně.

Začátek konzultace je velmi pomalý, opatrný, jako bychom procházeli zemí nikoho, kde není života. Co se změnilo za poslední týden, čeho dosáhli. Jedno velké nic. Rodiče vylíčí naprostý debakl. Nejdřív se zaradujeme, zazdálo se nám na chvíli, že si Míša prosadila své a do Pardubic nejela, ale pak ztrneme. Před odjezdem otec souhlasil s tím, že Míša zůstane sama doma, jak si přála. Jenže ona dvakrát omdlela, proto si rodiče netroufli nechat ji doma. Anorexie si tak prosadila své. Překazila Míšin plán na samostatný krok a nenechala rodiče odjet. Nabízela se druhá možnost zavolat Petrovi a počkat na něj doma. To Míša zavrhla, ale byla to ještě Míša, nebo Anorexie?

Pak Míša téměř nejedla a když to zkusila, zase nutkavě jídlo vážila. Lída se ptá, jak se teď Míša cítí silná v boji proti Anorexii. Míša na to mdle, sotva ji slyšíme, že na tom není nijak špatně. Zoufáme si, jestli je v Míše vůbec ještě něco zdravého, čeho bychom se mohli zachytit.

Lídu napadne metafora o zasněžené, zmrzlé krajině bez lístečku a bez života. Tak se totiž tváří v tvář Míše opravdu cítíme. Vláďa naváže pohádkou o Sněhové královně a Kájím.

V téhle chvíli společného zoufalství s rodiči jsme se s nimi konečně sešli ve společném externalizačním slovníku. V předchozích sezeních jsme si byli pořád vědomi, že slovník rodině nabízíme, ale oni ho doposud nepřijali za svůj. Teprve dnes ho začali i rodiče aktivně používat a tvořit.

Pro metaforu o Sněhové královně - Anorexii využíváme situaci, kterou mají čerstvě v paměti. Když dcera omdlela, byla také neschopná uslyšet je a pomoci jim, poradit rodičům, co by potřebovala, aby ji vysvobodili, podobně jako Kájí v pohádce. Tady otec poprvé snad pochopí oč jde. Vzpomene si, že v pohádce bylo potřeba dívčích slz, aby Kájovo srdce roztálo. Držíme se metafory skoro po celý zbytek sezení Několikrát se objeví nepatrná aktivita Míši, "lísteček, dokonce větvička", ale je to tak málo zřetelné, že Lída to musí vždy výrazně podtrhnout, ukázat na to, zesílit to.

Otázku, která je ve vzduchu od samého začátku, můžeme uplatnit teprve v momentě, kdy se zdá být otec díky zoufalství otevřený. Nepřicházíme s interpretací shůry terapeutického nebe, ale v době, kdy i my jsme zcela bezmocní a zoufalí.

Muž se zarazí, to je přece samozřejmost, že je má rád. Žena začne plakat. Umíme si představit, že se muž umí vztekat, zlobit, pracovat pro ně, aby dal podle svého najevo, co k nim cítí. Poznají však z toho ženy, že je má rád? Nasytí tím svůj hlad po pozornostech a něžnosti? To už žena pláče. Lída jde za ni, požádá muže, aby ji objal, to je přeci ten způsob, jak ji uspokojit. Muž odmítne a žena se k němu přidá. On dobromyslně slíbí, že to udělá doma, a ona, že by to tady stejně nebylo to pravé. "Nebylo by to nic platné, ráno jsme se tak chytli... kvůli blbosti". Pláče a nechce o tom mluvit. Nakonec se ukáže, že kvůli špatně zavřeným dveřím u auta. Lída uplatní metaforu " o přeplněné tramvaji", ve které se lidé hádají o cokoli jen proto, že jich je moc na malém prostoru.

Matce to jedno není. Říká: "Když přijde na oběd, aspoň mám přehled." Oceňuje možnost kontroly, zdá se. Je v tom její naděje, dokud ještě chodí domů? Až přestane chodit úplně, naděje skončí. Míše je jedno, jak žije otec. Říká: "Hlavně, aby nebyl tak nervózní a vzteklý, když už je doma." Ptáme se matky, jaká je podobnost mezi dcerou a otcem. Vidí je hodně podobné, právě v tvrdohlavosti. Napadne nás metafora o kaktusu, nebo pak ještě lepší: jak by oba měli brnění. Nedovolí, aby se k sobě přiblížili. A skutečně, když navrhneme dceři, aby si do příště jednou denně přišla k otci pro pohlazení, pochování, rázně to odmítne.

Otec je bezradný. Ptá se Vládi, jak on to dělá doma, aby ženy poznaly, že je má rád. Vláďa se hořce směje, ani on to neumí. I pro něho je to věčný problém. Ani terapeuti nejsou ti, kdo by věděli, jak se věci mají dělat, jak je má klient mít. To neznamená, že by se na to nemohli ptát. Otec ví, že dcera vůbec dotyk nesnese. Tady Vláďa vypravuje pohádku O panně z jablíčka. Nakonec Vláďa navrhne, že on sám by zkusil na otcově místě každý den přijít k Míše, sednout si k ní, a vzít ji za ruku a jen ji zahřát. Předvádí to. Napodobí dvě možnosti: jednu plnou zloby, kdy to muž sice udělá, ale je jako Papinův hrnec. V druhé variantě je muž slabý, pokorný, protože nic pro dceru vlastně udělat nemůže, než ji uznat, akceptovat a snad trochu zahřát.

Míša se i terapeutově ruce vzpouzí, ale po chvíli to vydrží. Otec bude mít úkol těžký. Míša se bouří i proti němu: "To raději uteču z domova". Na úkolu trváme, je pro otce, ne pro Míšu. Matka po celou dobu, co Vláďa zahřívá Míše ruce, hlasitě pláče.

V uplynulých čtrnácti dnech si dělali starosti se stavem pokožky dcery. Jednak se jí hodně loupe, jednak má lanugo a tmavé skvrny. Matka říká: "Chloupky, jako malé dítě". Začalo to na břiše už v létě, ještě než ji měla Anorexie v moci. Kožní lékaři trochu zpanikařili. Jsou dalšími, kdo naléhá na klinické vyšetřování dcery, zda nejde o nějakou vážnou nemoc. Tím jen zvyšují úzkost v rodině. Zhoršují atmosféru, na které tak usilovně pracujeme.⁴

Na straně rodiny je málo zjevné aktivity, musíme být aktivní my. Vkládáme nové a nové metafory, získáváme rodinu, trpělivě je svádíme pro myšlenku externalizace. Jde to ztuha, ale nejsme úplně neúspěšní. To se projeví ke konci sezení - rodiče přijali personifikaci Anorexie. Už tak uvažují i doma o svém chování a potýkají se s reálně těžkým úkolem, naučit se rozlišovat projevy Míši od projevů Anorexie. Zatím jsou v tom bezradní.

To je pochopitelné, my taky hledáme společně s každou pacientkou znova. Rodiče jakoby ztichl a zpozorněli, nejsou zbrklí, pozorují. Současně, zvlášť matka, přisvědčuje, že se jí ulevilo, když takhle začíná vidět Anorexii. Hodně pracujeme na tom, abychom zaktivovali Míšu, jdeme sice zatím před ní, ale ukazujeme jí cestu, kterou by měla jít ona, a nás jen vést. Hledáme v jejím chování a projevu stopy aktivity. Snad nejcennější, co dnes Míša sdělila, když se jí ptáme, jestli vůbec má pocit, že docházení sem má pro ni smysl, prý už začíná chápat a připouštět, že s ní není všechno v pořádku - tenhle pocit neměla, když přišla sem.

To by se mohlo po devíti sezeních zdát málo. Ale je to rozhodující změna, ke které celá naše společná práce vedla. Dokud dítě ovládané Anorexií neuvěří, že není všechno v pořádku, nelze začít s oddělováním od Anorexie.

Zaváháme, není-li to cíl poněkud veliký a máme pochybnosti, čí je. Zda Míši nebo Anorexie. Důvěřujeme spíš dosažitelnějším cílům. Navrhujeme všímat si i malých projevů Míšiny aktivity.

10. setkání (10.3.95)

Otec v čekárně vytáhne noviny, sedí daleko od ženy a dítěte. Dcera i matka se zdají dnes živější, zvláště dcera pracuje skoro celou dobu konzultace naplno. Na konci je unavená, nemá rezervu. Má však lepší barvu, živé oči. Co dokázala udělat aktivně? Přiměla matku jít do kina. Odmítla se účastnit nějaké rodinné oslavy, kde se všichni nudí a jedí. Matka našla výmluvu před příbuznými, že dceru bolí hlava. To jí dcera vyčte: "Proč jsi jim neřekla pravdu?"

Matka si všímá zlepšování. Svým způsobem to uzná i otec. Připustí, že je o něco klidnější. Už nejsou tak úzkostně sevření strachem o dceru. Spíš jen nerozumí a je jasné, že se pokouší ji pochopit.

Matka byla velmi překvapená, že si Míša dala do kávy šlehačkou, ani ji neměřila. Jak to dokázala proti Anorexii? Dobrá známka je, že o tom nepřemýšlela a že se ani nepovažuje za přehnaně vítěznou nad Anorexií, je jen "lepší". Nabídneme práci s kameny, modelujeme rodinný systém. Jako prvního vybere Míša psa: skleněnou kuličku. Sebe pak jako černočervený nepravidelný kámen. Matka se ztotožní s hezky opracovaným mramorovým valounkem, otec s rozeklanou ostrou skálou.

Ostatní členy rodiny vyberou až na vyzvání jako malé kamínky. Jsou to babičky s dědou, bratr matky se ženou. Pak se umístí na bílou plochu papíru, který představuje prostor rodiny. Anorexii vyberou až později, když se po ní pídíme. Míša sáhne po žluté dřevěné kostce a staví ji do rohu. Později se jí ocitne v zádech. Otec je na opačné straně prostoru.Technika s kameny nám umožňuje užít mnoha metafor při popisu toho, co se v rodině děje. Sluneční soustava v jejímž středu je pes, pohyby planetární soustavy, rozpínání vesmíru, jaká je jeho minulost i budoucnost, atp. Vyjasňují se vzájemné vztahy a jejich vývoj.

Míša nás překvapí. Všechny členy rodiny pracně přeloží mimo bílý papír, vymezující její prostor, na červenou plochu stolu a řekne: "Tak by to bylo nejlepší". Anorexie zůstane v opuštěném domově. Jakoby Míša odvedla celou rodinu ze zamořeného území. Objevný není jen znázorněný pohyb, ale hlavně způsob komunikace nad ním. V celé nahotě se ukáže, jak otec nerozumí obraznému myšlení Míši a patrně ani matčinu. Matka dnes sedí těsně vedle otce, Míša jako by sama. V momentě, kdy se otec začne agresivním tónem ptát, co tím dcera myslí, jak tomu má rozumět, (tón, který zřejmě používá otec obyčejně, když je v úzkých), musí si Lída sednout blíž k Míše. Podporuje ji, aby se nenechala zahnat.

Otec opravdu netrpělivě vymáhá na Míše vysvětlení, pro to, co ona tak lapidárně vyjádřila kamínky. Možná dokonce rozuměl moc dobře a jeho prudká reakce se týká neuvěřitelného: Míša by nejraději domov, rodiči tak piplaný, opustila a dokonce by odtamtud vytáhla do volného prostoru i všechny členy rodiny. Otci je to nepochopitelné a cítí se ohrožen. Netouží Míša právě po tom, čeho má otec nejvíc ze všech a co sám zdůrazňuje? "Já tam vůbec celý týden nejsem." Všichni postavili své kameny na papír, jen otec, který bývá celý týden mimo, umístil svůj roztřepený kámen na hranici rodiny a světa.

Míše nabízíme metaforu o klíčku, který se dere kamenitou půdou nahoru, přestože neví, co jej tam čeká a zda vůbec činí dobře. Taky nemůže vysvětlit, kam a proč se dere nahoru. A pak si Lída sedne ještě blíž, a prohlásí, že Míša je ta, která vede rodinu do nového života. Jde v čele a táhne všechny za sebou s obrovskou námahou, přestože vlastně neví, kdy a kam dojdou, jen tuší, že musí. Vláďa naváže metaforou o Kolumbovi, který byl v podobné situaci. Tušil, že jeho cesta je správná a musel ostatní přesvědčit a sám vydržet.

Na to se matka rozpláče. Míša dnes stále při věci, nenechává nás na pochybách, kdy souhlasí. Zatím pořád ještě mluvíme za ni, spíš ji překládáme, jako člověka, jehož vyjadřovací prostředky leží jinde. Zatím našeho jazyka nepoužívá aktivně, ale už mu pasivně rozumí, je konečně možné dorozumět se s ní. Dnes poprvé nepochybujeme, že podporujeme Míšu proti Anorexii. Anorexie dnes nepromlouvala Míšinými ústy. Další setkání za týden.

11. setkání (14.4.95)

Poslednímu setkání s rodinou předcházel telefonický rozhovor s otcem. Byli sice objednáni už za týden, ale museli se omluvit, protože havarovali při návratu z minulé konzultace, pár metrů od Střediska komplexní terapie. Otec byl v telefonu překvapivě klidný. Vůbec nedával najevo nespokojenost se zdemolovaným autem, ani se svou zlomenou rukou. Nedal přednost v jízdě, protože byl duchem nepřítomný. Nic vážnějšího se nikomu naštěstí nestalo. Doma se však radikálně změnily poměry. Babička to prý komentovala tak, že se jim všem rozsvítilo.

Jsme napjatí před dnešní konzultací, co se vlastně stalo, co to udělalo s Míšou? Nervozita se projeví na Lídě, dostane nutkavý hlad. Vláďa má potíže s přípravou videozáznamu, takže rodina na nás musí u pracovního stolu se zapnutou kamerou chvíli čekat. Dodatečně si můžeme na záznamu prohlédnout zázračnou proměnu, která se s nimi stala. Všichni jsou usměvaví, Míša přibrala. Jak tak na nás čekají, chystají dárky, celí natěšení.

Trousíme se, nejdřív Vláďa, a pak Lída. "Kde ses zdržela?" Lída ještě s plnou pusou vysvětluje, že ji přepadl hlad a všichni se tomu smějeme. Pak už můžeme vidět na vlastní oči to, čemu jsme tak docela nevěřili. Nejprve se nemohou shodnout, kdo bude referovat první, až se matka ujme slova : "Tak já vám to řeknu. Včera měla Jana patnácté narozeniny". Všem září oči, usmívají se na sebe, když vyprávějí o proměně. Míša se projevuje, jak ji neznáme, jako by nebylo její ještě nedávné plachosti. " My vám chceme poděkovat, že to tak dobře dopadlo. Je to vaše zásluha", řekne nahlas a bez zábran.

O zásluhy se pak chvíli přetahujeme. Jsme si jisti, že bez nich bychom nezmohli vůbec nic. Ptáme se Míši, jak to dokázala, že Anorexii porazila, ale ona neví. Matka udiveně kroutí hlavou, jak to tak mohlo všechno vzniknout a zase se vyléčit? Vrací se k tomu, jak nevěřila, že by se něco podstatného dalo změnit během pouhých deseti sezení, na kterých jsme se na začátku naší práce domlouvali. Situace byla příliš vážná a komplikovaná.

Takový skok ve vývoji lze zažít při práci s externalizací častěji. Jakoby změna měla svůj čas, který nemůžeme předem naplánovat, můžeme ji jen předpokládat a připravovat pro ni podmínky. Odpovídá to představě autorů techniky, že odpovědným expertem za změnu je nositel příznaku. My ostatní jen dopomáháme a podporujeme sebeúzdravné síly v celém systému.

V ideálním případě chorobné projevy z rodiny zmizí, aniž si můžeme plně uvědomit, jak. Havárie jistě měla svůj význam, stala se však v situaci, kdy rodina již byla vnitřně proměněná. Poslední zábrany se uvolnily. Došlo k přeskupení mnoha proměnných na vědomé i nevědomé úrovni, které nemůžeme mít všechny pod kontrolou.

Tedy mísa a pták. Metaforická úroveň komunikace v rodině, jak je vidět, už pokračuje bez nás. Vždyť oč jiného celou dobu šlo, než o prostor mezi mužem a ženou v celé jeho složitosti.

V Liberci dne 26. března 1995

¹ Lee White, David Epston jsou autoři tohoto způsobu práce, který jsme převzali od Marnera Torbena z Kodaně.

² z referátu v Hamburgu na konferenci Vývoj psychoterapie, v r.1994

³ Viz článek o časové ose v Praktickém lékaři 6/1995

⁴ V běžné lékařské praxi se předpokládá, že jsou některé choroby "opravdové" a jiné ne. Na ty první je třeba si dát pozor a vyžadují somatickou, tedy "opravdovou léčbu", druhé je možné "léčit" psychoterapií. Obyčejně to vyjadřuje spíše pohrdavý postoj evropského lékařství k nemocen "od nervů".
Externalizace je výhodná u všech druhů nemocí. Především u chronického průběhu vede k mobilizaci vlastních sil organismu. Pak můžeme vidět, že dělení nemocí na pravé a nepravé není oprávněné. Je zdrojem diskriminace pacientů, u kterých nezjistíme jasný somatický nález vysvětlující jejich obtíže.